纖維膽道鏡治療肝膽管結石65例臨床分析

雷晉平

（桂陽縣第一人民醫院，湖南 郴州 424400）

肝膽管結石是膽道外科的常見病，約占膽石癥的7%～8%[1]。由于肝膽系統特殊的生理特點，給傳統的手術治療帶來了一定的局限性和盲目性，致使其術后的殘石率較高，有研究顯示，其術后殘石率可高達40%～70%[2]，是導致病情復發和再手術的主要原因。為探討纖維膽道鏡配合在肝膽管結石治療中的臨床應用價值，2007年1月至2011年12月，我院采用纖維膽道鏡配合治療肝膽管結石65例，獲得了滿意的效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共130例，男56例，女74例，年齡28～64歲，平均48歲，病程1～13年，平均4.5年，均經B超、CT或“T”管造影明確診斷，其中肝總管結石26例，膽總管結石39例，左肝內膽管結石70例，右肝內膽管結石61例，肝功能Child A級114例,B級16例。將所有患者隨機分為觀察組和對照組各65例，兩組患者的性別、年齡、結石部位及病程等一般性資料經統計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻下施行手術，取仰臥位。觀察組采用纖維膽道鏡配合治療：常規開腹，游離肝臟，使用腹腔自動拉鉤，顯露膽總管，采用“四邊法”（邊縫，邊扎，邊切，邊牽）切開膽總管，向上切開肝總管至左右肝管分叉處，先采用傳統器械取出膽總管結石及左右肝管結石；根據CT及B超所示結石位置，經膽總管切口置入纖維膽管鏡探查左右肝管和膽總管的結石情況，如為松動結石采用籃網法取出；如為嵌頓型結石，則可根據結石的位置、大小、形狀的具體特點，分別采用導向鉗夾法、膽鏡擴張法及蠶食咬碎法進行取石[3]，盡量取出結石。或配合應用刮匙、取石鉗取出大膽管內的結石后，采用牛角灌洗器帶壓反復沖洗擴張膽管，沖出膽管內泥沙樣結石；膽道鏡探查Ⅰ～Ⅳ級膽管，如有殘余結石，可試用膽道鏡沖水系統沖出，或者套石籃套出，或可輕輕用套石籃頂碎結石沖出，膽道擴張明顯者可再用取石鉗及膽道刮匙夾碎結石或松動結石，再用牛角灌洗器沖出；如開口狹窄者，則應解除狹窄或切除相應病肝，再行取石。術后按“粗、短、直”原則留置T管引流。對照組采用常規肝部分切除聯合“T管”引流術治療。所有患者術后均根據藥敏試驗常規應用抗生素。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥的發生率及殘石率和復發率等情況。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS12.0軟件包處理，計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的手術時間、術中出血量、術后并發癥的發生率及殘石率和復發率均少于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各項觀察指標比較[（±s），（n %）]

表1 兩組各項觀察指標比較[（±s），（n %）]

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 手術時間(min)術中出血量(mL) 殘石率(%)復發率(%)并發癥(%)觀察組 65 125.4±9.5*58.2±11.6* 2(3.08)* 0* 0*對照組 65 170.3±10.6 135.5±24.5 19(29.23) 7(10.77) 15(23.08)

3 討論

治療肝膽管結石的總體原則是取凈結石、切除病灶、有效引流、減少殘石并降低復發[4]。由于肝膽系統特殊的生理特點，給傳統的手術治療帶來了一定的局限性和盲目性，一次手術難以取凈所有肝內結石和解除深部多處膽管狹窄，致使其術后的殘石率和復發率較高，并相應地增加了再手術的發生率，給患者造成極大的身心痛苦和經濟負擔[5]。

纖維膽道鏡的使用是膽道外科的一次重大的技術革命，能有助于降低殘石率和再手術率[6]。為徹底解決膽道術后殘余結石，尤其是復雜的肝內膽管結石及膽管狹窄，提供了一個全新的而且又行之有效的方法[7]。與傳統手術比較，采用纖維膽道鏡配合治療肝膽管結石具有下述優點：①纖維膽道鏡可進入肝內Ⅰ～Ⅳ級膽管，具有直視和可彎曲的特點，從而通過直接觀察而明確結石的具體部位、性狀、大小、數目，觀察膽管有無狹窄，克服了以往外科手術的盲區[8]，極大地便利了膽道疾病的檢查、診斷和取石等，避免了手術的盲目性和局限性，對術中制定手術方案和取凈結石具有決定性的指導意義；②降低殘石率：纖維膽道鏡能取凈左、右肝Ⅰ～Ⅱ級的膽管結石，即使是開口狹窄的膽管支內的結石或Ⅲ～Ⅳ級肝內膽管結石，也能通過其開口部位充血、水腫、糜爛及黏液絲等征象[9]進行判斷，進而最大限度地取凈結石；③減少再手術率：術后經T管竇道纖維膽道鏡取石可有效清除膽管殘石率，減少再次手術的可能，而且簡單、安全、給患者造成的痛苦小。

本研究中，觀察組的手術時間、術中出血量、術后并發癥的發生率及殘石率和復發率均少于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結果顯示，采用纖維膽道鏡配合治療肝膽管結石，有助于指導治療并有效清除結石，降低殘石率和再手術率，值得臨床推廣。

[1] 柏宇,石剛.纖維膽道鏡治療肝膽管結石106例臨床分析[J].川北醫學院學報,2008,23(3):263-265.

[2] 譚海東,馮秋實,邵青龍.膽道鏡治療膽管殘余結石323例臨床分析[J].中日友好醫院學報,2009,23(3):134-136.

[3] 田伏洲,張炳印,趙鐵軍,等.纖維膽道鏡治療肝內膽管結石19年回顧[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3):187-188.

[4] 車斯堯,葉觀瑞.手術結合膽管鏡治療肝膽管結石750例臨床分析[J].現代醫藥衛生,2008,24(10):1498-1499.

[5] 馮全林.纖維膽道鏡治療肝膽管結石86例的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(3):207-209.

[6] 王永勝,張從雨,張亞銘,等.纖維膽道鏡治療肝膽管結石350例分析[J].安徽醫學,2006,27(6):535-536.

[7] 羅堂安,王振龍.膽道鏡配合手術治療肝膽管結石的臨床療效觀察[J].亞太傳統醫藥,2010,6(1):121-122.

[8] Huang MH,Chen CH,Yen CM,et al.Relation of hepatolithiasis to helminthic infestation[J]. J Gastroenterol Hepatol,2005,20(1):141-146.

[9] 賀亞東,金肖丹,宋洪亮.纖維膽道鏡370例取石體會[J].肝膽外科雜志,2003,11(3):203,21.