我院593例藥物咨詢分析

劉 遼，賈 萍

(四川省婦幼保健院藥劑科，四川 成都 610031)

醫院藥物咨詢工作是臨床藥學的重要組成部分，是藥學人員展現自我、實現自我價值的舞臺。筆者通過對我院臨床藥物咨詢工作的回顧總結，為臨床提高藥學服務水平，保障患者用藥安全、有效提供參考。

1 資料與方法

選取我院2010年4月1日至2011年4月1日的用藥咨詢記錄，包括門診患者的用藥咨詢、患者通過電話的用藥咨詢、住院患者的用藥咨詢以及醫護人員的用藥咨詢等。其中有效記錄為593例，運用Excel分別進行統計分析。

2 結果

2.1 咨詢者

在593例次藥物咨詢中，門診患者咨詢最多，其他為醫師及通過電話咨詢的患者。不同類型的咨詢者詳見表1。

表1 咨詢者的分類

2.2 咨詢內容

患者咨詢內容以藥品的用法用量最為多見。具體來看，門診患者咨詢以藥物的用法用量為最多;住院患者咨詢除藥物的用法用量外，對藥物聯合使用及用藥期間的不良反應也比較關注;而電話咨詢患者則比較關注醫院是否有其想購買的藥品。具體內容見表2。

醫護人員對藥品使用的各方面都較關注，但對于具體咨詢內容有一定的傾向性。醫師則對用藥具體品種的選擇、類似藥品的優劣以及藥物聯用效果比較關注;護士的咨詢則以藥品的保存和配伍禁忌為多見;而藥師則更關注藥物的適應證和不良反應。詳見表3。

表2 患者咨詢內容統計

表3 醫護人員咨詢內容

2.3 咨詢答復情況

在接受咨詢的593例中，對538例及時給予了答復，占90.73%;有52例通過查閱資料后答復，占8.77%。具體來看，醫師提出的問題，大多需要借助查閱說明書、藥典及相關專業書籍給予答復，查閱資料后答復率占醫師提問的總例數的53.33%，這與醫師提出的問題更偏重于臨床實際應用有關。咨詢中有5例由于資料缺乏未能予以答復，占0.84%。詳見表4。

表4 咨詢答復情況[例(%)]

3 咨詢內容分析

3.1 藥物單次劑量

臨床常遇見藥物劑量偏大的問題，特別是抗菌藥物。如有護士咨詢2歲患兒使用注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀60 mg/(kg·次)是否合理，臨床藥師查閱說明書后表示，對3月～12歲的患兒，推薦劑量為30 mg/(kg·次)。阿莫西林鈉克拉維酸鉀為時間依賴性抗菌藥物，需要序貫治療，持續有效時間(T＞MIC)是決定療效的重要因素。因此，用藥目標是盡可能延長藥物與細菌的接觸時間，應依據半衰期按每天6 h、每天8 h或每天12 h給藥1次間歇靜脈滴注，避免將1日量1次給予。

3.2 藥物配伍

護士咨詢輸注阿洛西林后，再輸注奧硝唑氯化鈉時，輸液管里出現明顯沉淀的原因。臨床藥師查閱資料后答復:注射用阿洛西林鈉為鈉鹽，偏堿性;而奧硝唑氯化鈉注射液的pH較低，酸性較大，因此兩者配伍能游離析出沉淀。因此建議臨床使用這兩種藥物時，之間應間隔一組無相容性問題的液體，以免發生不良反應。同時，在工作中要注意觀察，如有異常及時處理。

3.3 藥物保存

護士非常關心配制好的藥品的存放時間，如配制好的博來霉素的保存時間，臨床藥師查閱文獻資料后答復，室溫可保存1周時間，2～8℃條件下可保存4周。但建議為避免微生物污染，最好在24 h內使用。

3.4 皮膚過敏試驗

有護士咨詢為什么青霉素類藥物要做皮膚過敏試驗而頭孢類的某些藥物不用做。臨床藥師查閱相關文獻及資料后答復:青霉素類使用必須進行皮膚過敏試驗，原因是青霉素類藥物發生過敏反應幾率較高且后果較重;而頭孢類發生過敏反應幾率較低，后果相對較輕。另外，參與青霉素類藥物過敏反應的主要半抗原決定簇與次要決定簇已經明確;而頭孢類并不明確，皮膚過敏試驗預測價值也未肯定。因此在使用頭孢類藥物的時候，建議參照藥品說明書的具體要求執行。如藥品說明規定使用前需做皮膚過敏試驗的，則必須做。如藥品說明書上未明確規定，可根據患者是否為高敏體質、有無既往藥物過敏史及其疾病嚴重程度等考慮是否需要進行皮膚過敏試驗。

3.5 特殊人群用藥

門診患者咨詢孕婦能否用阿莫西林鈉克拉維酸鉀。臨床藥師回答，因其可通過胎盤，臍帶血濃度為母體血藥濃度的1/4～1/3，因此孕婦禁用。有醫師咨詢頭孢西丁能否用于2歲以下兒童，臨床藥師查閱藥品說明書后建議，因頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，相當于第2代頭孢。目前關于兒童使用方面臨床資料(不良反應、藥代動力學)尚少，且說明書上沒有關于兒童用藥的參考，應慎用。

3.6 藥代動力學

醫師詢問，服用坎地沙坦酯的高血壓患者手術前是否需要繼續服用藥物。臨床藥師查閱相關資料后答復，術前24 h最好停止服用坎地沙坦酯片，這與其長效有關(消除半衰期為9 h，口服8 mg后，降壓效應可維持48 h)。

3.7 預防用藥

醫師詢問，剖宮產手術預防用藥能否使用青霉素類藥物。臨床藥師回答，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定，剖宮產手術根據《常見手術預防用抗菌藥物表》中的推薦用藥原則，宜選第1代頭孢菌素(結扎臍帶后給藥)。青霉素類藥物對常見引起術后切口感染的金黃色葡萄球菌耐藥率較高，且更易發生過敏反應，不宜選用。

3.8 聯合用藥

醫師咨詢，盆腔炎性疾病能否選擇頭孢西丁與奧硝唑聯合治療用藥。臨床藥師答復，頭孢西丁為頭霉素類藥物，從抗菌譜來看，對產酶的葡萄球菌以及某些革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌作用;對厭氧菌(類桿菌屬)也有較強的抗菌活性，但較硝咪唑類弱。而奧硝唑為硝咪唑類藥物，對引起婦科感染的脆弱擬桿菌、真桿菌、消化球菌和消化鏈球菌等厭氧菌具良好的效果。盆腔炎性疾病一般為混合感染，選擇頭孢西丁即可，因其基本涵蓋了引起感染的需氧菌及厭氧菌，但若明確以厭氧菌為主的感染，也可兩者聯用。患兒家屬咨詢布洛芬與復方鋅布顆粒(含布洛芬)聯用有無必要。臨床藥師答復，布洛芬為非甾體類抗炎藥，退熱效果好，1次用量小兒10～20 mg/kg，1日之內重復使用次數不能超過4次，且重復使用的間隔時間需在4～6 h以上。而該患兒開具的復方鋅布顆粒已經含有布洛芬，若服藥后退熱效果欠佳，宜使用其他的退熱方法，而處方開具布洛芬滴劑高熱時服用，很可能在服用復方鋅布顆粒后不到4 h出現高熱，患兒依醫囑服用布洛芬滴劑，使2次服用含布洛芬的藥物的間隔時間小于4 h，加大了當日的使用量，血藥濃度超過限度，增加了不良反應發生的風險。

3.9 藥品不良反應

產婦在靜脈滴注甲硫氨酸維B1時出現四肢寒顫、面色蒼白、心慌、胸悶等癥狀，護士咨詢是否為甲硫氨酸維B1引起。臨床藥師查閱資料后回答，臨床報道有使用甲硫氨酸維B1出現罕見過敏性休克，而本例經停藥及積極對癥處理后好轉。一方面患者有對維生素B1過敏的可能;另一方面，也應注意甲硫氨酸維B1滴注速度不應超過100 mL/min，滴注速度過快，會加重患者的不良反應，提醒輸注時注意。

4 存在的問題及解決建議

藥物咨詢是臨床藥師日常最主要的工作之一[1]。重視藥物咨詢，可以增強臨床藥師在整體醫療活動中的地位。但要做好藥物咨詢，不僅需要掌握各類藥物的藥理作用、理化性質、臨床用途、用法用量、常見不良反應、禁忌證、相互作用、保存條件以及復方制劑的組成等一般知識，也要有豐富的藥代動力學、時辰藥理學、藥物經濟學以及基本的臨床醫學知識[2]，還必須掌握一定的社會學、心理學知識[3]。為了更好地為臨床及患者提供咨詢服務，對存在的問題進行及時的總結也十分必要。

電話用藥咨詢記錄時，由于部分患者因為個人隱私或其他情況，未留下真實身份及聯系方式，從而無法追蹤其反饋情況。建議臨床藥師加強溝通技巧，消除患者疑慮。

由于我院為婦女兒童醫院，故孕產婦咨詢問題較多。臨床藥師可定期舉辦合理用藥的知識講座，如孕期及哺乳期安全用藥等講座。

臨床常遇到某些藥物使用范圍及途徑超出藥品說明書的情況，而醫學指導書籍有相應介紹。所以，臨床藥師應加強與醫師溝通交流，做到具體情況具體分析。

臨床藥師專業為藥學，對醫學專業知識欠缺，有時無法給予專科醫師有效的建議。因此，臨床藥師應加強自身學習，特別是對醫學知識的學習，如有不懂，應虛心向醫師請教。藥師只有提高自身業務素質，才能更好地從事藥學服量工作。

[1]劉進先，張曉萌，張 華，等.淺談如何開展臨床用藥咨詢服務工作[J].中國藥事，2003，17(10):623.

[2]柯元南.重視藥物相互作用，保證用藥安全[J].中日友好醫院學報，2006，20(1):3.

[3]趙志剛.我院藥劑科發展的戰略管理與思考[J].中國醫院藥學雜志，2006，26(7):870.