柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠癥30例臨床觀察

李 紅 李玉平 馬青東

（呼倫貝爾市中蒙醫院，內蒙古 呼倫貝爾 021001）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例失眠時間達6個月以上，每晚睡眠時間少于4h。其中男9例，女21例；年齡最小18歲，最大65歲；病程最短6個月，最長達6年之久。臨床表現：入睡困難、時寐時醒27例，徹夜不寐者3例。臨床癥狀：夜眠少寐多夢，甚則徹夜不寐，表情呆板，沉默少語，神情沮喪，多疑煩躁易怒，口苦，或心中郁悶不舒，頭昏頭暈，驚惕不安，小便短赤，大便秘結，舌質紅，苔白或白膩或黃或黃膩，脈細弦或弦數。

1.2 診斷標準

按照國際通用的診斷標準及《中國精神障礙分類及診斷標準》（CCMD-3）并結合中國人睡眠生活特點，初步擬定以下診斷標準：①睡眠障礙：包括難以入睡，久不能眠，或間斷多醒，整夜多夢，似睡非睡或早醒，醒后不能再入睡，或通宵難眠。②上述睡眠障礙每周至少發生3次，并持續2周以上。③白天出現精神疲乏不振，或頭暈頭脹、心慌心煩等癥狀， 影響工作、學習和社會活動功能。④不是軀體疾病，或其他精神疾病的并發癥狀。⑤按國際通用的SPIEGEL量表6項內容(入睡時間、總睡眠時間、夜醒次數、睡眠深度、做夢情況、醒后感覺) 檢測評分≥9分、＜12分為失眠；≥12分為失眠。失眠癥程度：≥12分為輕度失眠癥；≥18分為中度失眠癥；≥24分為重度失眠癥。

1.3 試驗病例標準

納入病例標準：具有失眠典型癥狀，持續在6月以上，符合中醫辨證標準者，可納入實驗病例。

排除病例標準：①凡是全身性疾病如疼痛、發熱、咳嗽、手術等，以及外界環境干擾因素引起者。②年齡在18周歲以下或70歲以上者，妊娠或哺乳期婦女。③合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病，精神病患者。④排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠。⑤如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。

1.4 治療方法

基礎方(柴胡加龍骨牡蠣湯)：柴胡20g，桂枝10g，生龍骨20g，生牡蠣20g，茯苓30g，代赭石30g，炒黃芩10g，法半夏12g，大黃6g，黨參10g，遠志25g，五味子20g，酸棗仁20g，合歡花20g，夜交藤25g，生姜8g，大棗6枚。生龍骨，生牡蠣，代赭石先煎30min，大黃后下。每日1劑，水煎400mL，分2次服，1周為1個療程。

辯證加減：痰濁盛者，加膽南星、浙貝母、郁金、竹茹等以助化痰開竅；瘀象明顯者，酌加丹參、赤芍、牛膝、桃仁、紅花加強活血化瘀。心脾兩虛者可合用歸脾湯，氣血雙調；陰陽兩虛者，合用二仙湯以陰陽并治.

治療期間，給予患者以下生活方式指導：①早晨定時起床，做不少于10min適度體育鍛煉，晚上避免劇烈運動和用腦過度及熬夜，定時睡覺。②下午、晚上避免飲酒、濃茶和咖啡，晚餐也不能吃得過飽。③每天必須堅持午睡15min。④選擇安靜舒適的環境居住，睡前用溫水洗腳。⑤如不能入睡可以在床上閉目養神，如果半夜醒來，最好不要起床，也不要睜眼，如必須起床，也不要開燈或將燈光調至昏暗狀態。⑥治療期間，調整好自己的心態。

2 療效標準及結果

2.1 療效標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關治療失眠的療效判定標準制定[1]和SPIEGEL量表評分結合采用減分率方法作出療效評價，分4級：臨床痊愈、顯效、有效、無效。一般療程為8周，于服藥前、服藥后第2周、第4周、第6周、第8周各測一次。然后設計分別求出第2周、第4周、第6周、第8周睡眠改善情況，最終療效以第8周檢測結果數據作出統計。臨床痊愈：指癥狀完全或基本消失，SPIEGEL量表減分率≥80%。顯效：指癥狀基本消失，SPIEGEL量表減分率≥50%。有效：指癥狀有改善或部分癥狀改善，SPIEGEL量表減分率≥30%無效：無變化或加重，SPIEGEL量表減分率＜30%。

2.2 結果

見表1。

表1 30例患者治療前、后SPIEGEL量表的評分減分率 n＝30

3 典型病例

患者女性，45歲。患者以“失眠3年，加重1個月”為主訴就診。3年前，患者因家庭糾紛，開始出現夜間入睡困難，時寐時醒，夜間睡眠時間約2～3h，白天感乏力。在多家醫院就診，多次做頭顱CT、腦電圖均未發現異常，均診斷為“神經衰弱”，給予安定、舒樂安定、多慮平、百憂解、谷維素、安神補腦液藥物治療，初服尚能入睡三、四小時，后服藥亦無濟于事。1個月前，患者又因家庭不和，病情加重，夜不能寐，伴胸脅滿悶煩躁多言錯語、驚惕不安、舌質紅、苔白膩、脈弦細。診為失眠，證屬肝膽郁熱、痰熱上擾、心神不寧，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療：柴胡20g，桂枝10g，生龍骨（先煎）20g，生牡蠣（先煎）20g，代赭石（先煎）30g，茯苓30g，黃芩10g，法半夏12g，大黃（后下）6g，黨參10g，香附15g，丹參15g，赤芍10g，遠志25g，五味子20g，酸棗仁20g，合歡花20g，夜交藤25g，生姜8g，大棗6枚水煎服，每日1劑。服藥12劑后諸癥緩解，夜間能睡4h左右，繼續服藥至2.5周，諸癥消失，每晚能睡6h以上，隨訪半年無復發。

4 體 會

失眠是指心神失養或心神不寧而經常不能獲得正常睡眠，早在《黃帝內經》中就有記載，稱為“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”，多因情志所傷，病后、年邁、稟賦不足等而致陰陽失調，氣血失和所致。《傷寒論》107條云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利， 譫語，一身盡重不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之[2]。徐靈胎在《傷寒論類方》中云“此乃正氣虛耗，邪已入里，而復外擾三陽，故現癥錯雜，藥亦隨癥施治，真神化天方者也”然本方不惟治此變證，歷代醫家經過臨床實踐早已擴大了其應用范圍，廣泛應用于臨床各科疾病的治療。本方由柴胡、黃芩、半夏、人參、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹、生姜、大棗等十二味藥組成，全方具有疏肝利膽、調和氣血、化痰解郁、鎮驚安神之功效，用于失眠癥的治療可謂暗合病機。著名傷寒學家劉渡舟教授曾運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神類疾病，取得了顯著的療效[3]。

柴胡加龍骨牡蠣湯方藥分析：①柴胡與黃芩疏肝解郁、清熱瀉火。《施今墨對藥》[4]說：“柴胡苦平，疏肝開郁，和解退熱，升舉陽氣；黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎。二藥相合，升清降濁，調和表里，和解少陽，清少陽之邪熱甚妙。”同時柴胡倍于黃芩，更突出了解郁作用。②龍骨、牡蠣重鎮安神，祛痰鎮驚。《施今墨對藥》曰：“龍骨質體重墜，為化石之屬，功專平肝潛陽；牡蠣質體沉重，功擅斂陰潛陽、化痰軟堅”。張錫純云：“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄。魂魄者心神之左輔右弼也”。③半夏、茯苓，化痰宣竅安神。失眠癥之情緒低下、神志癡呆、活動減少正為痰濁閉阻心竅所致。二者相合，不僅可以化痰濁，又能鎮靜安神。④大黃、桂枝可破瘀血，通腦竅。瘀血在失眠癥的病機中也占據著重要的位置。大黃為破血逐瘀之品；桂枝能入血分通心陽。二者相輔相成。⑤黨參、茯苓、大棗健脾養營，共同起到補養心脾的作用，對失眠癥的身體疲乏、精力不足等癥狀有良好的改善作用。⑥關于應用桂枝的另一涵義。本方中人參、大棗、龍牡、黃芩、大黃、鉛丹等陰柔頑鈍之品，于治痰氣郁結證不宜。桂枝辛溫，能活血通脈，振奮陽氣，具靈動之性，配于方中則諸陰藥得活，陰陽相配，動靜結合，解郁化痰、鎮靜安神之效始顯。⑦至于鉛丹一藥，《本草綱目》謂“鉛丹體重而性沉，味兼鹽、礬走血分，能墜痰祛怯，故治驚癇癲狂，吐逆反胃有奇功”。但因臨床上曾有服用鉛丹中毒的報道，因此臨床上常以代赭石代替，效果不減，且無鉛蓄積中毒之憂。

著名中醫學家岳美中教授對本方的闡述更為精辟，其認為“柴胡加龍骨牡蠣湯是取小柴胡湯而去甘草以調和肝膽，加桂枝抑上沖之氣，龍牡是攝納浮陽之要藥，且龍牡得半夏與所加之茯苓，能豁肝膽之驚痰，又導以大黃，則痰滯更得下行，去鉛丹不用是恐久服中鉛毒，而療效不減。總的方義是和解肝膽，協調上下，使滯塞之氣機得暢，橫肆之勢得柔[5]”。

如此，本方經由小柴胡湯加減化裁，藥味少而精，且皆有藥對配伍之效。諸藥相合，始有疏肝氣、瀉郁火、化痰瘀、鎮心神之功。現代臨床研究也表明，柴胡加龍骨牡蠣湯能調節神經系統功能，協同興奮與抑制，具有鎮靜，改善睡眠之效[6]。

[1] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].第1輯.1993:186.

[2] 熊曼琪.傷寒學[M].北京:中國中醫藥出版社,2005:283.

[3] 劉渡舟著,王慶國,李宇航,等.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛生出版社,2008:115.

[4] 呂景山.施今墨對藥[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2004:59-207.

[5] 中國中醫研究院.岳美中醫案集[M].北京:人民衛生出版社,2005:79.

[6] 孫曉波,徐惠波.現代藥理與臨床[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2005:117.