有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的院前救護(hù)體會

張 芳

（山東省德州聯(lián)合醫(yī)院急診科，山東 德州 253010）

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種高效的殺菌劑，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我院急診科 較為常見的急性中毒，它臨床以服毒自殺最為多見。是目前我國使用最廣，用量最大的一類農(nóng)藥，一般分為劇毒類、強(qiáng)毒類、低毒類，大多數(shù)有機(jī)磷具有特殊的蒜臭味，可通過消化道、呼吸道、皮膚黏膜等途徑吸收而迅速進(jìn)入體內(nèi)引起中毒，對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使其失去分解乙酰膽堿的能力，表現(xiàn)出過度興奮和中樞神經(jīng)抑制的一系列毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，重癥患者來勢兇猛，病情變化快，病死率高，可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。盡早采取正確洗胃、正確應(yīng)用解毒藥及精心的護(hù)理是提高搶救成功率、降低病死率的關(guān)鍵。因此，快速、積極的搶救在后期的治療中至關(guān)重要。我科于2009年1月至2012年7月收治有機(jī)磷中毒患者，經(jīng)及時采取綜合搶救與護(hù)理措施，取得良好療效。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2009年1月至2012年7月收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例，觀察組男性8例，女12例；年齡18～55歲，平均26歲；服毒自殺者14例，誤服者4例，經(jīng)皮膚或呼吸道中毒2例；服毒至就診時間30min～2h，平均1h；臨床均表現(xiàn)為急性中毒癥狀與體征。依據(jù)有機(jī)磷中毒分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度中毒4例，中度中毒10例，重度中毒6例。中毒種類：甲胺磷中毒12例，樂果中毒4例，敵百蟲中毒3例，氧樂果中毒1例。對照組，男性9例，女11例；年齡17～54歲，平均27歲；服毒自殺者13例，誤服者3例，經(jīng)皮膚或呼吸道中毒4例；服毒至就診時間20min～1.5h，平均1h；臨床均表現(xiàn)為急性中毒癥狀與體征。依據(jù)有機(jī)磷中毒分級標(biāo)準(zhǔn)：輕度中毒5例，中度中毒11例，重度中毒4例。中毒種類：甲胺磷中毒9例，樂果中毒5例，敵百蟲中毒4例，氧樂果中毒2例。兩組患者在性別、年齡、中毒方式、中毒種類、分級標(biāo)準(zhǔn)等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 急救方法

對照組僅給予院內(nèi)救護(hù)，觀察組在常規(guī)實(shí)施院內(nèi)救護(hù)的同時采取院前救護(hù)措施，具體方法如下。

1.2.1 院前救護(hù)

觀察組在常規(guī)實(shí)施院內(nèi)救護(hù)的同時，采取院前救護(hù)措施，急診科護(hù)士在接到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救電話時，護(hù)士應(yīng)簡明問清患者的病情、具體位置、電話等，確保5min內(nèi)出診。上車后，及時電話與患者或家屬取得聯(lián)系，詳細(xì)詢問患者的具體情況，為患者贏得寶貴的搶救時間。接診到患者后，密切觀察患者的病情變化，必要時，實(shí)施緊急當(dāng)場救護(hù)。迅速脫去污染衣服，確保呼吸道通暢，用清水徹底沖洗被污染的皮膚、頭發(fā)、眼及黏膜等部位，如更換衣物、溫水擦洗全身等措施。

1.2.2 急救護(hù)理

1.2.2.1 評估患者病情

密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫的變化，每5～15min測一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做好記錄。對重度農(nóng)藥中毒的患者，病情重、轉(zhuǎn)變快，故應(yīng)迅速建立可靠的靜脈通道，經(jīng)常巡視，注意患者肌力的情況。發(fā)現(xiàn)各種異常的表現(xiàn)，通知醫(yī)生予以積極處理。對有心、肺功能衰竭者，在洗胃過程中可能發(fā)生的意外要有充分的評估，盡量避免誤吸的發(fā)生。清除口腔異物，立即給予及時有效的洗胃，以排除胃中毒物，要做到及時、適量、持續(xù)、徹底。先出后入、快進(jìn)快出、出入基本平衡的原則。洗胃越早，毒物吸收越少。時間以服藥后4～6h最佳。常用的洗胃液有水、碳酸氫鈉溶液與高錳酸鉀。洗胃液的溫度應(yīng)適中，過熱可促進(jìn)局部血液循環(huán)加快吸收，過涼促進(jìn)胃腸蠕動，使毒物進(jìn)入腸腔不利清除，甚至誘發(fā)寒戰(zhàn)。應(yīng)與人體的體溫相近，一般溫度控制在30～38℃，我們常用的洗胃液為溫清水，但根據(jù)有關(guān)學(xué)者研究表明[2]，清水只起機(jī)械性的清除效果，不如碳酸氫鈉溶液與高錳酸鉀的效果好，在洗胃液中加入解磷定，使其與胃腸道的有機(jī)磷直接結(jié)合而起到解毒作用，減少了阿托品的用量，縮短了住院時間。動作要求輕柔迅速，以免引起或加重對食管及胃粘膜的損傷。我科均采用自動洗胃機(jī)洗胃反復(fù)洗胃，傳統(tǒng)洗胃方法洗胃管插入長度是45～55cm，胃管口徑越粗越好，以減少洗胃時間。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，延長胃管插入長度至55～70cm，使胃管達(dá)到胃底部，使進(jìn)入的液體均能夠充分的被抽吸，從而減少洗胃時間，為患者贏得搶救時機(jī)。胃管插入每次灌洗量是300～400mL，總用水量30L左右，一般不超過40L，以防止胃擴(kuò)張、水中毒、胃損傷等。注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，洗胃過程中若出現(xiàn)腹痛及血性液應(yīng)立即停止洗胃。洗胃液量無硬性規(guī)定，直至無有機(jī)磷氣味為止。洗胃后從胃管注入20%甘露醇250mL進(jìn)行導(dǎo)瀉，以促使腸道內(nèi)毒物排出。洗胃的同時，迅速建立兩條靜脈通路，對重度有機(jī)磷農(nóng)藥患者，采用深靜脈穿刺置管術(shù)，并給予心電監(jiān)測和血氧飽和度的監(jiān)測，對伴有重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，由于呼吸道分泌物增多，隨時準(zhǔn)備吸痰。保留胃管重復(fù)洗胃可清除胃殘毒，增加搶救成功率。安置在潔凈、通風(fēng)良好的病室，保持病室安靜。

1.2.2.2 用藥護(hù)理

充分洗胃后遵醫(yī)囑使用阿托品，全程、細(xì)致的病情觀察和詳細(xì)記錄。根據(jù)醫(yī)囑使患者在短時間內(nèi)達(dá)到阿托品化。其指征：瞳孔較前散大，皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失，心率增快，重度中毒者可有輕度躁動。阿托品興奮心臟的作用很強(qiáng)，不能作為預(yù)防用藥，大量使用低濃度阿托品輸液時可發(fā)生血液低滲，發(fā)生溶血性黃疸[3]。因此，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，對重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行特別病情記錄，以便做到治療過程中藥物用量增減有依據(jù)，既要積極足量用藥，又要謹(jǐn)慎細(xì)致觀察，特別注意阿托品過量與用量不足的鑒別。阿托品靜脈用藥后1～4min起效，8min血藥濃度達(dá)峰值，因此，如患者使用阿托品過量，患者出現(xiàn)躁動，只需暫停阿托品，密切觀察病情，待停藥3～5h后即可好轉(zhuǎn)。也可給予安定藥物。密切觀察病情變化，有機(jī)磷中毒患者在大劑量使用阿托品后，均有尿潴留，所以常規(guī)留置導(dǎo)尿管，定時沖洗膀胱，避免發(fā)生逆行感染。

1.2.2.3 心理護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者多為自殺中毒，護(hù)理人員對故意服毒輕生者不能輕視或取笑，要關(guān)心患者。在做好搶救護(hù)理工作的同時應(yīng)主動與患者交流，待患者脫離險情而進(jìn)入恢復(fù)期時，對患者進(jìn)行有效的心理溝通，關(guān)心患者，讓患者感到生活的美好，降低其消極心理，和患者共同探討人生的價值，給予患者不同的解釋及安慰，同時做好家屬思想工作，爭取家屬配合，避免再次發(fā)生自殺的危險。對噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，提高自我保護(hù)意識，避免以外的發(fā)生。

1.2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

有機(jī)磷中毒患者在插胃管、氣管插管時容易損傷口腔黏膜，造成細(xì)菌感染，所以，要做好患者的口腔護(hù)理，可給予適宜的口腔護(hù)理液進(jìn)行操作。有機(jī)磷中毒后的最初72h，一般應(yīng)臥床休息，樂果中毒者臥床應(yīng)相對延長到5～7d。伴有明顯的心肌損害的患者，一般不要隨意下床活動，更不能外出離院。在飲食上，由于洗胃對胃黏膜造成或多或少的損害，因此，告知患者及家屬應(yīng)先給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院天數(shù)比較

觀察組患者的住院時間明顯短于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院天數(shù)比較

2.2 兩組搶救成功率比較

觀察組患者治愈20例，沒有死亡病例，搶救成功率為100%，對照組治愈18例，死亡2例，搶救成功率為90%，觀察組顯著高于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者搶救成功率比較

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有發(fā)病快、癥狀重等特點(diǎn)，徹底洗胃是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)士在救護(hù)中，應(yīng)熟練掌握相關(guān)知識，具備敏銳的觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，要搶時間、爭速度，越早越好，提高急救的成功率。因此，采取院前急救護(hù)理具有不可替代的重要作用。護(hù)士熟練的護(hù)理技術(shù)和綜合處理問題的能力是做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備工作的重要保證。綜上所述，有機(jī)磷中毒患者在常規(guī)實(shí)施院內(nèi)救護(hù)的同時，采取院前救護(hù)措施，有利于病情早日康復(fù)，減少住院時間，值得應(yīng)用。

[1] 陳曉香.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(7B):1305.

[2] 林國棣,楊貴美,林彩鳳.基層醫(yī)院對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療的體會[J].中國病案,2006,7 (1):46.

[3] 倪雪中.基層醫(yī)院有機(jī)磷中毒的救治及注意問題[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,1(4):183.