布地奈德聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑治療過敏性鼻炎的臨床觀察Δ

孫霄云，康 健，陳 冬，馬曉峰，盧 巖，張慧穎，張 林，劉（1.遼寧醫(yī)學院，遼寧 錦州11001；.遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧錦州 11001；.遼寧醫(yī)學院護理學院，遼寧錦州 11001）

過敏性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又叫變應(yīng)性鼻炎，是一種由于吸入外界過敏性抗原而引起的以鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等為主要癥狀的疾病[1～4]。應(yīng)用皮質(zhì)激素鼻噴霧劑治療中、重度AR是國際公認的治療方法[5～7]。布地奈德噴劑（雷諾考特）是一種合成糖皮質(zhì)激素，抗炎、脫敏作用較其他類固醇強而持久。泰斯花粉阻隔劑（Dr.Theiss Alergol Pollen Blocker）所含的高度精制的長鏈碳氫化合物在鼻前庭形成保護膜，減少與阻斷鼻前庭與各種花粉、塵埃、塵螨以及動物毛發(fā)等過敏原接觸，從而消除或減輕過敏癥狀。

筆者觀察了布地奈德聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑治療AR的有效性和安全性，并與單純使用布地奈德鼻噴劑進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2011年8－9月在遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院診療中心就診的AR患者98例，根據(jù)不同用藥情況分為2組：對照組（47例）單純應(yīng)用布地奈德治療，其中男性22例，女性25例，年齡18～55歲；聯(lián)合組（51例）應(yīng)用布地奈德+泰斯花粉阻隔劑聯(lián)合治療，其中男性26例，女性25例，年齡16～57歲。2組患者均排除鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病。所有患者均符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會制定的AR診斷標準。

根據(jù)患者病情分為4級。Ⅰ級：無癥狀，無影響；Ⅱ級：有輕微癥狀，對生活、工作、學習及睡眠影響不大；Ⅲ級：癥狀較重，對生活有影響，但仍可堅持工作，不影響睡眠；Ⅳ級：癥狀非常嚴重，困擾生活，影響工作，甚至因病休假，影響睡眠。本研究為保證樣本均一性，選擇的患者均為Ⅲ～Ⅳ級患者，AR癥狀評分均為8～12分，此類患者均有鼻涕癥狀，單獨應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑將影響使用效果，因此根據(jù)臨床癥狀用藥選擇單獨使用布地奈德或聯(lián)合用藥。2組病例入組時的年齡、性別、疾病分型（持續(xù)性和間歇性）、病程、總癥狀積分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組單獨應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑（瑞典AstraZeneca AB公司）治療。第1次用藥前振搖藥瓶然后向空氣中噴壓藥劑數(shù)次（5～10次），以獲得均勻的噴霧，每次使用只需對空氣噴壓一次即可，若一整天不使用，再次使用前需重復上述操作。使用前清理鼻腔，取用布地奈德鼻噴霧劑，囑患者仰面位，將藥瓶上下?lián)u勻，噴口向上排空空氣，每個鼻孔內(nèi)噴入1噴，約128 pg，早晚各1次。在獲得預期的臨床效果后，減少至每天早晨1次，每個鼻孔內(nèi)噴入1噴，作為控制癥狀所需的最低維持劑量，用藥持續(xù)14 d。記錄以每日1次用藥作為維持劑量的減藥時間，14 d后進行統(tǒng)計分析，再根據(jù)患者臨床癥狀進一步調(diào)整用藥劑量，間斷給藥或停藥。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用泰斯花粉阻隔劑（德國Dr.Theiss Naturwaren GmbH公司）。在應(yīng)用布地奈德后約20 min，將泰斯花粉阻隔劑平均涂抹于鼻前庭部位。對于每側(cè)鼻腔取長度約為1 cm的一條軟膏，然后使用棉簽將其均勻涂布于鼻內(nèi)，大約涂布到外鼻翼的高度，涂布好該軟膏后即可用鼻正常呼吸。一般而言，保護層的效果可以持續(xù)3～5 h，也可根據(jù)需要縮短涂布間隔期。

1.3 療效判定標準

治療前、后詳細記錄每個患者的癥狀評分，并且通過癥狀評分的改善標準[8]對療效進行評價。AR癥狀評分改善標準見表1。

表1 AR癥狀評分改善標準Tab 1 Modified standards of symptom score of allergic rhinitis

癥狀評分之和即為總癥狀積分。癥狀積分下降指數(shù)（Symptom score reducing index，SSRI）為療效評價的主要指標，計算公式為：

SSRI＝（用藥前總癥狀積分－用藥后總癥狀積分）/用藥前總癥狀積分

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件處理。計數(shù)資料采用t檢驗；計量資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療2周后，2組患者治療前、后總癥狀積分比較見表2。

治療后2組總癥狀積分顯著下降；對照組的SSRI為0.60±0.18（n＝47），聯(lián)合組的SSRI為0.79±0.12（n＝51），聯(lián)合組SSRI顯著高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝－6.177，P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后總癥狀積分比較（分，±s）Tab 2 Comparison of symptom score before and after treatment between 2 group（sscore，±s）

表2 2組患者治療前后總癥狀積分比較（分，±s）Tab 2 Comparison of symptom score before and after treatment between 2 group（sscore，±s）

P t組別對照組聯(lián)合組例數(shù)/n 47 51治療前總癥狀積分10.11±1.39 10.28±1.33治療后總癥狀積分3.96±1.71 3.00±1.73 18.94 31.38＜0.05＜0.05

2.2 減藥時間分布

患者在有效控制臨床癥狀后，可根據(jù)病情減少藥物用量，患者用藥開始后記錄為第1天，將布地奈德減量至每日1次時的用藥天數(shù)記錄為減藥天數(shù)。2組患者減藥時間分布見表3。

表3 2組患者減藥時間分布（n）Tab 3 Distribution of dosage decreasing time of budisonide between 2 groups（n）

對照組布地奈德減量時間為（9.72±2.49）d，聯(lián)合組布地奈德減量時間為（6.31±2.64）d，聯(lián)合組布地奈德減量時間顯著短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝6.576，P＜0.05）。

2.3 安全性評價

布地奈德致不良反應(yīng)主要為氣道反應(yīng)，包括局部刺激、輕微的血性分泌物、鼻出血。其他少見的不良反應(yīng)包括全身血管源性水腫、蕁麻疹、皮疹、瘙癢、鼻中隔穿孔和黏膜潰瘍。2組患者均未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。對照組發(fā)生不良反應(yīng)9例，發(fā)生率為19.15%；聯(lián)合組發(fā)生不良反應(yīng)3例，發(fā)生率為5.88%，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（χ2＝4.006，P＝0.045）。2組不良反應(yīng)表現(xiàn)及發(fā)生率見表4。

表4 2組不良反應(yīng)表現(xiàn)及發(fā)生率（n，%）Tab 4 Manifestation and incidence of adverse drug reactions of 2 groups（n，%）

3 討論

鼻腔局部使用皮質(zhì)激素能夠減輕鼻黏膜炎癥，收縮血管，降低毛細血管的通透性，減少黏液產(chǎn)生，而且可以同時抑制過敏原暴露后引起的速發(fā)相和遲發(fā)相反應(yīng)。布地奈德是一種長效不含鹵素的腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，它對糖皮質(zhì)激素受體具有較高的親和性，并具有高效的局部抗炎作用[6]。布地奈德抗過敏機制類似其他類固醇藥物，它能增強內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)。偶爾的過量不會產(chǎn)生任何明顯癥狀，但會降低血漿皮質(zhì)醇水平，增加血液循環(huán)中中性粒細胞的數(shù)量和百分比，習慣性的過量會引起腎上腺皮質(zhì)功能亢進和下丘腦-垂體-腎上腺抑制，孕婦和兒童應(yīng)謹慎使用[9]。目前，布地奈德已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用于過敏性鼻炎及哮喘的治療[10～15]。

泰斯花粉阻隔劑系高度精制的長鏈碳氫化合物所制成，物理性質(zhì)穩(wěn)定，鑒于它的物理作用機制，可與抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素噴劑聯(lián)合使用。目前為止，由德國及歐美的多中心臨床試驗報告顯示，泰斯花粉阻隔劑與其他藥物合用不會減弱其他藥物的臨床藥理作用及引起任何不良反應(yīng)，因此泰斯花粉阻隔劑可以和其他治療方法聯(lián)合使用。泰斯花粉阻隔劑不含任何藥物、類固醇和防腐劑，無抗藥性，無任何副作用，能從根本上阻隔吸入性過敏原及其他顆粒，塵埃，改善和預防過敏性鼻炎[16]。

本研究結(jié)果表明，單純應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑和聯(lián)合應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑均能有效的治療AR，但聯(lián)合應(yīng)用能夠更好的改善患者癥狀。在根據(jù)患者臨床癥狀適當減少布地奈德用量的減藥時間上，本研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用能夠在穩(wěn)定控制臨床癥狀的基礎(chǔ)上，縮短患者布地奈德減量的時間，從而盡早減少藥物用量。應(yīng)用布地奈德后聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑，能夠在鼻腔內(nèi)形成一層有效的過敏原隔離膜，從而在應(yīng)用后使鼻腔敏感區(qū)域與外界過敏原隔離，在降低進一步過敏原引起過敏性刺激反應(yīng)的同時，在鼻腔內(nèi)有效的減少了布地奈德的流失，提高布地奈德的藥理效應(yīng)，從而發(fā)揮長時間的臨床效果。鼻內(nèi)使用皮質(zhì)激素治療AR最常見的不良反應(yīng)有鼻干、鼻衄和鼻部刺激癥狀等。在本研究中，對照組患者出現(xiàn)了鼻干、口干、頭痛、頭暈或鼻腔刺激癥狀等，聯(lián)合組的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率明顯減少。本研究中聯(lián)合組患者不良反應(yīng)減少的原因同早期減少布地奈德用量有關(guān)，隨著時間的增加糖皮質(zhì)激素的使用將增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。

目前，AR的藥物治療種類繁多，糖皮質(zhì)激素鼻噴劑是快速控制患者臨床癥狀行之有效的藥物[17]。改善癥狀的同時，更重要的是進一步的隔離過敏原，隔絕過敏原的持續(xù)性刺激，從而從根本上擺脫過敏原的困擾。泰斯花粉阻隔劑的應(yīng)用能夠在鼻腔前庭上形成一層保護膜，有效的阻止過敏原。在本研究中，患者癥狀較重，均有流涕的臨床表現(xiàn)，因此單獨應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑有可能因為流涕而降低其有效性，通過給患者制定聯(lián)合應(yīng)用的治療方案可解決該問題。首先應(yīng)用布地奈德緩解臨床癥狀，同時應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑形成鼻腔的保護膜，從而使鼻前庭與過敏原隔絕，使患者在改善臨床癥狀后，減少過敏原對鼻腔的刺激，更持久的維持良好的通氣狀態(tài)，有效的提高了患者的生活質(zhì)量。綜上所述，布地奈德聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑能夠有效的控制Ⅲ～Ⅳ級AR患者的臨床癥狀，而且聯(lián)合使用泰斯花粉阻隔劑后可早期控制患者癥狀，早期下調(diào)布地奈德用量，減少了糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生率，為臨床醫(yī)師治療AR提供了新的藥物選擇和治療方案。

[1]李勝前，楊思蕓，曾友志，等.辛夷鼻炎丸治療變應(yīng)性鼻炎的療效觀察[J].中國藥房，2010，21（36）：3 404.

[2]Mokhtari Amirmajdi M，Mokhtari Amirmajdi NA，Eftekharzadeh Mashhadi I，et al.Alternaria in patients with allergic rhinitis[J].Iran J Allergy Asthma Immunol，2011，10（3）：221.

[3]陳 曦，鐘文明，陳佳炳，等.孟魯司特治療兒童變應(yīng)性鼻炎合并支氣管哮喘的臨床研究[J].中國藥房，2010，21（46）：4 382.

[4]Ciprandi G，De Amici M，Tosca M，et al.Serotonin in allergic rhinitis：a possible role for behavioural symptoms[J].Iran J Allergy Asthma Immunol，2011，10（3）：183.

[5]Mygind N，Andersson M.Topical glucocorticosteroids in rhinitis：clinical aspecst[J].Aact Otolaryngol，2006，126（10）：1 022.

[6]顧建青，鄭宏良，薛衛(wèi)國，等.右布地奈德鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎的臨床對照研究[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2007，69（3）：162.

[7]Ramírez LF，Urbinelli R，Allaert FA，et al.Combining H1-antihistamines and nasal corticosteroids to treat allergic rhinitis in general practice[J].Allergy，2011，66（11）：1 501.

[8]顧之燕，董 震.變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，4（3）：166.

[9]胡鵬遙，陳子安，張永為.雷諾考特（布地奈德）聯(lián)合西替利嗪治療過敏性鼻炎效果觀察[J].中外醫(yī)療，2009，（10）：98.

[10]劉素英.雷諾考特噴劑對控制過敏性鼻炎的療效觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2005，37（12）：1 169.

[11]龍仕居.硫酸沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作的臨床觀察[J].中國藥房，2010，21（44）：4 165.

[12]葉軍盼.布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的療效觀察[J].中國藥房，2010，21（40）：3 804.

[13]繆勝菊，馬杰軍.小劑量布地奈德聯(lián)合優(yōu)喘平治療支氣管哮喘的臨床觀察[J].中國藥房，2011，22（16）：1 486.

[14]王亞紅.孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療兒童咳嗽變異性哮喘的療效觀察[J].中國藥房，2011，22（16）：1 472.

[15]張菊香，高秀玲，劉淑紅，等.布地奈德/福莫特羅治療輕、中度哮喘臨床研究[J].中國藥房，2007，18（26）：2 048.

[16]Schwetz S，Olze H，Melchisedech S，et al.Efficacy of pollen blocker cream in the treatment of allergic rhinitis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130（8）：979.

[17]Han D，Liu S，Zhang Y，et al.Efficacy and safety of fluticasone furoate nasal spray in Chinese adult and adolescent subjects with intermittent or persistent allergic rhinitis[J].Allergy Asthma Proc，2011，32（6）：472.