我院不合理用藥監測與分析

徐文彤，林 海，皮 瑤（解放軍第187中心醫院藥劑科，海口 571159）

提高合理用藥水平可大大減少用藥差錯和不良反應的發生[1]，減輕患者的經濟負擔，降低醫患糾紛和事故的發生[2]。但在實際工作中，由于醫務人員對藥學知識缺乏了解，對用藥標準不熟悉，個體化用藥結合患者生理、病理等情況不緊密，導致臨床許多不合理用藥情況發生[3]。我院是一所日門診量500人、住院患者600多人、年醫療收入2億多元的三級甲等醫院。為全面了解我院不合理用藥的現狀，切實提高合理用藥水平，筆者對我院2010年1－4月的5萬余條住院醫囑用藥情況進行統計、分析。

1 資料與方法

2010年1月1日－4月30日，應用我院2009年安裝使用的上海大醫通合理用藥監測管理軟件，對門診醫師處方和住院醫囑實行即時監控。按照該軟件監測范圍，以兒童/老年人禁用、用藥超量、配伍禁忌、給藥途徑錯誤、相互作用、配伍問題、重復給藥、給藥途徑其他問題為監測指標，對門診醫師處方和住院用藥醫囑進行監測，并以此為依據，收集不合理用藥信息。共調查住院用藥醫囑53 672條。按照藥品說明書標準、國家藥典標準、衛生部部頒藥品標準、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等規定[4]，對合理用藥監測系統提示的情況進行分析、評價。

2 結果

2.1 我院不合理用藥醫囑統計

按照不合理用藥監測系統監測的8項指標對我院2010年1月1日－4月30日不合理用藥醫囑進行統計，結果見表1。

表1 我院不合理用藥醫囑統計Tab 1 Irrational medical orders in our hospital

由表1可知，8項指標均有不同程度的不合理用藥現象發生，其中最嚴重的有相互作用、重復給藥指標，共占64.62%，是醫院不合理用藥監測的重點。比較嚴重的有配伍禁忌、配伍問題和給藥途徑其他問題指標，共占33.84%。出現較少的有用藥超量、兒童/老年人禁用和給藥途徑錯誤指標，共占1.54%。

2.2 藥品不合理應用分類統計

應用不合理用藥監測系統對不合理應用的藥品頻率按藥品類別進行分類統計，其中藥品不合理應用頻率排序見表2。

由表2可知，醫院不合理用藥最嚴重的藥品是抗菌藥物類藥，占52.51%。因此，規范抗菌藥物在我院的合理使用，杜絕抗菌藥物的亂用、濫用現象的發生，可提高我院合理用藥的整體水平。

2.3 不合理用藥醫囑分析

各項不合理用藥指標中，出現頻率最高的醫囑統計見表3。

出現頻率最高的問題醫囑占其指標類別的比例最高，在各項指標的控制中，這些藥物將成為日后監測的重點。

表2 藥品不合理應用頻率排序Tab 2 Drugs in the list of drug irrational use

表3 出現頻率最高的醫囑統計Tab 3 Medical orders in the list of frequency

2.4 不合理用藥最為嚴重的2項指標統計

2.4.1 藥物相互作用類不合理用藥醫囑排序前10位 不合理用藥指標中，藥物相互作用類不合理用藥醫囑排序前10位詳見表4。

表4 藥物相互作用類不合理用藥醫囑排序前10位Tab 4 Top 10 drugs in the list of drug interaction

由表4可知，在所有藥物相互作用不合理醫囑中，排序前10位的藥品有193條，占63.70%，是導致藥物相互作用的主要藥品。合理使用這些藥品，可降低藥物相互作用的發生率[5]。

2.4.2 重復用藥類不合理用藥醫囑排序前10位 不合理用藥指標中，重復用藥類不合理用藥醫囑排序前10位詳見表5。

由表5可知，在所有藥品重復用藥不合理醫囑中，排名前10位的藥品有234條，占71.56%，是導致藥品重復用藥的主要藥品。控制和規范使用這些藥品，可降低重復用藥的比例，提高合理用藥的水平[6]。

2.5 不合理用藥醫囑趨勢

統計2010年1－4月不合理用藥醫囑，分析其趨勢，結果見表6。

由表6可知，醫院不合理用藥醫囑逐月減少。主要原因有：1）合理用藥監測管理系統安裝時，不合理用藥現象比較嚴重，醫師對合理用藥的認識淡薄；2）隨著醫院的監管力度加大，藥劑科對臨床的用藥指導加強，醫院的合理用藥水平逐步提高；3）合理用藥監測管理系統在醫院的使用，可減少臨床用藥差錯，提高醫師的用藥技術與能力。

表5 重復用藥類不合理用藥醫囑排序前10位Tab 5 Top 10 drugs in the list of repeated administration

表6 不合理用藥醫囑趨勢Tab 6 Tendency of irrational medical orders

3 討論

針對我院不合理醫囑的情況，以下幾個方面需要在以后的臨床用藥中進一步提高和完善。

（1）不合理用藥在臨床普遍存在。通過對我院5萬余條住院用藥醫囑的統計，其中975條存在不同程度的不合理用藥現象（占1.82%）。導致不合理用藥的主要原因如下：1）醫師對合理用藥的認識程度不夠，藥品知識欠缺；2）對藥品的適應證、用法用量、不良反應和注意事項不熟悉，對藥品的藥理學、藥動學、藥效學、毒理學和藥物經濟學掌握不全面；3）制定給藥方案時，結合患者的年齡、生理、病理、檢驗指標等方面不夠緊密，個體化用藥不科學。

（2）特殊人群用藥針對性不強。特殊人群（含嬰幼兒、12歲以下兒童、60歲以上老年人、肝腎功能衰竭）用藥針對性不強，禁用和慎用藥品使用不規范、不科學。例如，尼美舒利顆粒：1歲以下禁用（說明書明確提示）；注射用糜蛋白酶18歲以下禁用（20歲以下眼球小，鞏膜彈性強，應用本品可致玻璃體脫出）；地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸慶大霉素注射液、注射用西咪替丁、葡萄糖酸鈣注射液等屬于12歲以下慎用藥品；果糖注射液、肝素鈉注射液、硫酸阿米卡星注射液、注射用洛美沙星等屬于60歲以上老年人慎用藥品。

（3）聯合用藥不合理現象嚴重。聯合用藥不合理現象主要表現在配伍禁忌、重復用藥和相互作用等指標上，是導致醫院不合理用藥發生率增多的主要原因。1）配伍禁忌占我院不合理用藥的9.64%。如：呋塞米注射液+鹽酸多巴胺注射液立即有白色沉淀形成；葡萄糖注射液+注射用燈盞花素溶液變混濁等，直接可導致治療失敗或發生輸液反應。2）重復用藥占我院不合理用藥的33.54%，其中大部分為抗菌藥物的重復濫用。如：甲硝唑注射液與奧硝唑氯化鈉注射液同屬于硝咪唑類；注射用美羅培南與注射用亞安培南西司他丁鈉同屬于碳青霉烯類抗菌藥物；注射用頭孢地嗪鈉與注射用頭孢硫脒對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體治療作用相同。3）相互作用占不合理用藥的31.08%。如：注射用鹽酸頭孢吡肟與雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊同時使用，抗菌藥物減弱雙歧桿菌三聯活菌療效；氨基糖苷類與頭孢菌素類聯合用藥，可致腎毒性增加。

（4）抗菌藥物濫用現象較為嚴重。我院抗菌藥物不合理用藥占51.35%，主要表現在以下幾個方面[7]：1）同類抗菌藥物的不合理使用。如：頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉與青霉素聯用，屬同類抗菌藥物聯用，不能明顯提高療效，會導致耐藥性產生。2）抗菌藥物與其他藥物的不合理聯用。如：頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛與呋塞米聯合應用，可造成對腎臟的損害。3）溶媒使用不當。如：氟羅沙星加入葡萄糖氯化鈉注射液中靜脈滴注，氯離子可將其結構中的氟離子置換出來形成混濁，易引起不良反應。4）喹諾酮類藥物的不合理應用。如：氧氟沙星注射劑與氟派酸膠囊用于18歲以下患者可致骨關節病變。5）聯合應用抗菌藥物。殺菌劑與抑菌劑聯用，如注射用克林霉素與注射用頭孢曲松鈉聯用，前者是繁殖期抑菌劑，后者是繁殖期殺菌劑，兩藥聯用，可降低后者效價；氨基糖苷類與氯霉素或林可霉素聯用可引起神經肌肉阻滯作用加重，導致呼吸肌功能障礙[8]。

（5）合理用藥監測管理系統對醫院合理用藥工作作用效果顯著。合理用藥監測管理系統具有3大功能：1）醫囑（處方）審查功能。合理用藥監測系統從配伍禁忌、用藥超量、兒童/老年人禁用、給藥途徑錯誤、相互作用、重復給藥等幾個方面進行即時監測，對不合理用藥的情況進行警示。2）信息查詢功能。具有強大的藥學信息數據庫，可以在醫囑時提供藥品說明書、輸液配伍及藥物相互作用等內容，在醫師的用藥決策中可以起到很好的提示作用。3）統計、分析功能。在藥學工作站，能夠對不合理的醫囑進行統計、分析，幫助藥師了解臨床不合理用藥情況，提供用藥指導。

4 建議

（1）遵守合理用藥的基本原則。醫師在藥物治療或在藥物的選擇上，應當遵循：物理治療→藥物治療→單一藥品→低價藥品→外用藥品→口服藥品→注射用藥品的用藥、選藥順序原則。在藥物選擇上充分考慮藥物的有效性、安全性和經濟性。

（2）加強醫院藥品管理。應當建立醫院合理用藥管理機構和相關組織，完善藥品管理制度，重點建立合理用藥、藥品篩查、分級分權管理、處方點評和不合理用藥評判等制度，加強醫院藥品使用獎懲機制，對不合理處方和醫囑進行通報或處罰，提高醫務人員的思想認識，確保藥品使用安全、有效和經濟。

（3）合理用藥監測管理系統為監測醫院不合理用藥提供了新途徑，為藥師監測不合理醫囑提供了有力依據，但還存在著一些缺陷。1）系統更新不夠快。目前，藥物更新速度快，但系統更新速度較慢，在臨床監測醫囑時經常會出現系統提供的信息準確度不高的現象。2）系統只能提示聯合用藥后藥物的相互作用，而沒有考慮到患者的性別、年齡、用藥順序及用藥時間等。3）缺乏根據適應證選擇藥物的檢測功能。目前，抗菌藥物濫用現象極其普遍，針對疾病選擇正確的抗菌藥物至關重要，而臨床無論選擇何種抗菌藥物系統都認為是正確的。

監測和指導臨床合理用藥是臨床藥師的職責，也是醫院藥事管理的重要工作之一，藥師在合理用藥方面應起到積極的推動作用，要全面掌握和了解醫院藥品使用情況，加強對臨床用藥的指導和幫助。但是，合理用藥是一個涉及面廣、難度大和技術性要求高的復雜性工作，不合理用藥現象在國內各級醫療衛生機構普遍存在。因此，采取措施加強合理用藥的監督管理，提高醫師的用藥水平，發揮藥品在臨床治療中的作用效能，才能為合理用藥水平的提高及醫患關系的進一步融洽奠定基礎。

[1]解 斌，董震海，王建忠.合理用藥問答[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2008：660.

[2]董 利，李麗華.開展藥學咨詢服務[J].中國藥師，2002，5（8）：474.

[3]馮曉琰.從處方分析談合理用藥[J].中國醫院藥學雜志，2005，25（11）：1073.

[4]劉 淼.抗菌藥物臨床應用指導原則與治療規范用藥[M].銀川：寧夏大地出版社，2004：120.

[5]劉治軍，傅得興，孫春華，等.體內藥物相互作用研究進展[J].藥物不良反應雜志，2006，8（1）：33.

[6]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第15版.北京：人民衛生出版社，2003：104.

[7]汪 復，張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京：人民衛生出版社，2005：134.

[8]吳笑春，李 罄，仲明遠，等.從1例難治性感染看臨床藥師指導用藥的必要性[J].華南國防醫學雜志，2000，14（4）：59.