2種方案治療重度COPD急性加重期細菌感染的成本-效果分析

楊智，劉曉慧，劉世坤，符曉華，金紅（.湖南師范大學醫學院，長沙400；2.湖南長沙市第一醫院，長沙 40005；.中南大學湘雅三醫院，長沙 400）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種呼吸系統常見病，呼吸道感染是COPD發病和加劇的一個重要因素，在明確治療指征的前提下，根據COPD各期疾病基礎病理狀態和細菌學狀態進行抗菌藥物的選用對感染的及時控制起著重要作用。根據2007年中華醫學會慢性阻塞性肺疾病診治指南[1]，結合醫院臨床實踐和痰培養、藥物敏感試驗結果匯總情況，本研究采用回顧性分析方法，選擇頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉和哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉比較治療COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的臨床療效，并采用成本-效果分析方法進行評價，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月－2009年12月入住某綜合醫院呼吸內科的AECOPD患者104例，所有患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查、胸部X線檢查、痰培養均符合AECOPD細菌感染診斷標準，未應用其他抗菌藥物，排除有其他并發癥患者。其中，男性82例，女性22例，年齡60～83歲，平均（71.99±5.38）歲，所有患者按治療方案不同分為A組（54例）和B組（50例），2組患者年齡、性別、體重、肺功能（1 s用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC））情況、用藥前細菌感染情況等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較Tab 1 Comparison of clinical data of patients between 2 groups

1.2 治療方案

A組：哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉3.375 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，靜脈滴注，q8h，7 d；B組：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，q8h，7 d。2組給藥均在相同的綜合療法（吸氧、補液、應用支氣管舒張劑、危重患者靜脈用激素、糾正電解質紊亂及酸堿失衡等對癥治療）基礎上進行。

1.3 療效判定標準

根據衛生部2007年頒發的《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》進行臨床療效評定。臨床治愈：患者在治療結束后癥狀、體征均消失或完全恢復正常，且影像學和實驗室檢查等非微生物學指標均已恢復正常；臨床改善：患者在治療結束后癥狀、體征部分消失或恢復正常，且影像學和實驗室檢查等非微生物學指標除個別外均恢復正常；臨床無效：患者在治療結束后癥狀、體征持續或不完全消失或惡化，或者出現了這一疾病的新的癥狀或體征和/或使用了其他的針對這一疾病的抗菌治療措施。總有效率=（臨床治愈例數+臨床改善例數）/總例數×100%。

1.4 安全性評價

按國家藥品不良反應監測中心制定的關聯性評價標準，收集本研究中發生的不良反應，分別用“肯定有關”與“可能有關”進行統計。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計、分析，計量資料采用t檢驗和秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較

治療前，2組患者一般資料，如性別、年齡、體重等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。并且在治療7 d后，2組白細胞、中性粒細胞計數變化，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）比較，差異也無統計學意義（P＞0.05），但體溫降至正常所需時間，B組較A組短（P＜0.05）。

2.2 2組療效比較

A組總有效率為77.78%，B組總有效率為80.00%，2組比較差異無統計學意義（P＝0.95），詳見表2。

表2 2組療效比較（n，%）Tab 2 Comparison of therapeutic effects between 2 groups（n，%）

2.3 2組細菌學療效比較

A組細菌清除率為73.91%（34/46），B組為77.27%（34/44），2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應

A組發生2例不良反應，其中1例出現皮疹，另1例發生惡心、嘔吐，停藥后恢復；B組發生1例不良反應，全身瘙癢，紅色丘疹，停藥后恢復。以上不良反應經評定，均與研究藥物“可能有關”。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），且均為一般不良反應，這些病例均不計入療效統計中。

2.5 成本-效果分析

2.5.1 成本的確立 根據藥物經濟學原理，某一特定治療方案的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本[2]。由于本研究是回顧性研究，間接成本和隱性成本難以計算，為方便統計分析，故僅計算了與疾病治療相關的直接成本，即總成本。總成本＝藥品費用（C藥）+給藥費用（C給）+檢查費用（C檢）+住院費用（C住）；其中C給＝給藥費用（C給藥）+材料費用（C材料），C住＝床位費（C床）+護理費（C護）+診斷費（C診），即總成本＝（C藥+C檢+C給藥+C材料+C床+C護+C診）×住院天數。同組內患者接受的基礎治療、檢查成本、住院成本等其他成本是一致的，且給藥次數相同，治療方案中除抗菌藥物費用不同外，患者的其他藥物治療費用經比較基本無差異，故只計算初始治療7 d內所用藥品的成本。為使風險結果具有一定參考價值，藥品費用按2009年7月湖南省物價進行計算，其中注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（齊魯制藥有限公司，1.125 g/支）27.49元；注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（深圳市海濱制藥有限公司，2 g/支）35.70元；0.9%氯化鈉注射液（湖南金健藥業有限責任公司，100 mL/瓶）3.11元；0.9%氯化鈉注射液（廣東大冢制藥有限公司，250 mL/瓶）5.18元。

2.5.2 成本-效果分析 成本-效果分析是通過將成本（C）和效果（E）聯系起來，成本-效果比（C/E）采用單位效果所花費的成本或每一貨幣單位（每花費1元錢）所產生的效果來表示，C/E值越小表示取得相同效果時所花費的成本越低[2]。但有時候成本與效果并不是按照一定比例增加或減少，因此需要進行增量成本-效果比（ΔC/ΔE）比較，即每增加1個單位效果所產生的成本。現以較低成本B組為參照，與A組進行成本-效果分析，結果詳見表3。

由表3可知，B組治療AECOPD細菌感染有效率和細菌清除率的成本-效果比均低于A組。相對B組，A組成本增加，效果反而是降低的。

表3 2組成本-效果分析Tab 3 Cost-effectiveness analysis of 2 groups

2.6 敏感度分析

藥物經濟學研究中的數據具有不確定性，而且不同的方案在不同的人群或醫療單位中的成本和效果可能不同，因此必須進行敏感度分析。本研究假設藥品費用下降10%，由此進行敏感度分析，結果詳見表4。

表4 敏感度分析Tab 4 Sensitivity analysis

由表4可知，“2.5.2”項成本-效果分析的結果是可信的。

3 討論

薈萃分析[3]結果顯示，短程（≤5 d）抗菌藥物治療與傳統的治療（＞5 d）對輕、中度AECOPD同樣有效。若為重度AECOPD以及銅綠假單胞菌等多耐藥細菌感染時，抗菌治療療程可適當延長為7～14 d，因此本研究考察初始7 d患者的治療情況。

根據國內、外“指南”和患者肺功能情況[1，4]，對于重度AECOPD患者，在考慮可能有銅綠假單胞菌感染危險因素下，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉和哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉是單用控制銅綠假單胞菌感染較常用的藥物。發生銅綠假單胞菌感染的危險因素有近期住院、頻繁應用抗菌藥物、以往有銅綠假單胞菌分離或寄植史等。本研究中的104例患者均有COPD病史，反復住院，同時既往住院期間有銅綠假單胞菌分離與治療史，通過本研究中2種方案的治療，均獲得了較好的臨床療效。

本研究中，筆者也注意到104例患者共分離出不動桿菌屬13株，清除7株；假單胞菌屬12株，清除7株。2種治療方案對于不動桿菌屬、假單胞菌屬等非發酵菌的清除率均不是很高，究其原因，可能與下列因素有關：COPD老年患者免疫功能低下，長期使用大劑量廣譜高效抗菌藥物，造成菌群失調而引起內源性感染；與治療措施有關，如人工氣道、機械通氣、霧化吸入等；第3代頭孢菌素使用3～5 d后，一部分原來敏感的病原菌可能發生結構突變從而導致耐藥。近年來，產生β-內酰胺酶的多重耐藥株，不僅對第3代頭孢菌素耐藥，而且對β-內酰胺類加酶抑制劑（如頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉）也耐藥，此時可考慮聯合用藥（如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素）進行抗感染[5～7]。

本研究經過成本-效果分析發現，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉較哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉成本低，且成本-效果比值小。敏感度分析也說明藥品價格的浮動不會影響其結果。綜上所述，治療重度AECOPD可能伴銅綠假單胞菌感染危險因素的患者應用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是更為經濟合理的治療方案。

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[3]El Moussaoui R，Roede BM，Speelman P，et al.Shortcourse antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD：a meta-analysis of double-blinde studies[J].Thorax，2008，63（5）：415.

[4]Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[EB/OL].http：//www.Goldcopd.com/，2006-11-19.2009-12.

[5]朱虹云，虞惠康，徐文崢，等.哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療老年嚴重肺部感染的臨床療效[J].海峽藥學，2008，20（12）：105.

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