大劑量應用附子務必要久煎

林娟 徐君 黃秋云

附子為毛茛科烏頭側根(子根)加工品，其性味辛熱、有毒。具有回陽救逆、補火助陽、散寒除濕的功效，有辛熱燥烈走而不守的純陽之性。上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，外固衛(wèi)陽以祛寒，為溫里扶陽祛寒之要藥。

附子是溫陽之要藥，其臨床療效被歷代醫(yī)家所公認。近年來，附子超大劑量的應用更拓寬了其臨床應用范圍，同時也為某些疑難重急癥的治療帶來誘人前景。如在現(xiàn)代臨床中，附子常用于救治急性心肌梗死所致的休克、低血壓、冠心病、風濕性心臟病及心臟傳導阻滯等，均有很好療效。

現(xiàn)代藥理研究證明，附子中的主要有效成份烏頭堿、次烏頭堿和中烏頭堿等，毒性很大。據(jù)文獻報道，烏頭堿口服的中毒劑量為0.2mg，致死量為3～4mg。附子中毒最小劑量為10g，最大劑量為250g，這可能與辯證用藥、中藥配伍、炮制煎煮及個體差異等有關。

附子大劑量應用已有很多個人經驗，但還沒有成熟、可靠的標準。臨床上有些醫(yī)生因其毒性而不敢應用或用之不當，反致中毒。附子的合理用量是多少？古籍記載不盡相同，歷代度量衡錯綜更迭，后世醫(yī)家的解釋也莫衷一是。藥典規(guī)定熟附子內服量為3～15g。近現(xiàn)代醫(yī)家多用量較少，一般不超過20～30g。火神派醫(yī)家則不然，吳佩衡、范中林、祝味菊、盧崇漢等人用附子40～50g屬家常便飯，超過60g時亦屢見不鮮。山西名醫(yī)李可打破常規(guī)，普通寒證用20～60g，亦有80g以上者，用于急救或重證則突破100～200g，可謂大刀闊斧，常有雷厲風行之效[1]。2008年始，我院也有個別醫(yī)生應用附子超過常規(guī)用量（淡附片用量30～200g，黑附片15～100g）。為了保證用藥安全，我院主任中藥師黃秋云院長曾帶領中藥臨床隊伍同超量使用附子的臨床醫(yī)生進行討論研究，做了相關的協(xié)調工作，同時從劑量和煎煮時間兩方面對中藥附子的急性毒性展開試驗。

1 試驗材料

1.1 試驗樣品 為了客觀地觀察動物的中毒癥狀，采用了盲法送樣，即送樣時樣品只標編號（A～H），實驗結束時再揭盲各樣品的藥物濃度和煎煮時間。八個樣品均為50ml/袋，由福州市中醫(yī)院提供。附子飲片：淡附片，四川產，批號：08112702，生產日期：09.2.2。

1.2 試驗動物：小白鼠，昆明種，180只，♀♂各半，18～22g，由福建省醫(yī)科所動物實驗室供應。

2 試驗方法

試驗用小白鼠，20只/組，♀♂各半，設正常對照組和8個樣品組。動物禁食給水12h后，各組均按0.4ml/10g.bw(最大容量)灌胃給藥，正常對照組灌給等量生理鹽水對照。給藥后，仔細觀察動物出現(xiàn)毒性反應的癥狀、時間、死亡時出現(xiàn)的癥狀和時間。每日記錄飼料消耗量，每3d稱體重1次，連續(xù)14d。

3 實驗結果

3.1 試驗小鼠的體重變化 各組體量增長無明顯差異。

3.2 各樣品的毒性反應和動物的死亡情況(見表1、表2)

表1 樣品情況

表2 各組動物毒性反應和動物的死亡情況

4 討論

為了保證藥物的安全有效，根據(jù)附子炮制原理對雙酯型生物堿水解反應進行考察，控制水解條件，以使雙酯型生物堿水解為單酯型生物堿[3]。

上述實驗的結果與文獻資料相符，附子的毒性反應與劑量、煎煮時間密切相關，煎藥時間尤為重要。現(xiàn)代藥理研究表明，附子水煎后雙酯型生物堿水解成單酯型生物堿，毒性明顯降低而中毒的性質相似，再進一步水解為相應的醇胺烏頭堿、中烏頭堿和次烏頭堿，毒性降低更明顯，且作用性質也與母體化合物不同[2]。附子中的毒性成分雙酯型生物堿（如烏頭堿等）不穩(wěn)定，經加熱水解成親水性較強的單酯型生物堿后,其毒性僅為烏頭堿的1/200，再進一步水解成氨基醇類生物堿-苯甲酰烏頭胺，其毒性再次降解到烏頭堿的1/2000。這可解釋為什么樣品C與樣品D、E、F的劑量均為10g/kg，樣品C煎煮時間短為30min,實驗動物出現(xiàn)中毒死亡，而相同劑量的其他三個樣品，煎煮時間較長（60min、120min、180min），動物未出現(xiàn)中毒和死亡。樣品G、H給藥劑量加大到20g/kg，實驗中觀察到動物出現(xiàn)短暫活動增加，隨后恢復正常，但也未見中毒死亡，這也與煎煮時間較長有關。因此，為了保證藥物的安全有效,根據(jù)附子炮制原理對雙酯型生物堿水解反應進行考察，控制水解條件，以使雙酯型生物堿水解為單酯型生物堿[3]，是很有必要的。

我院超量應用附子的專家在臨床應用中也總結出了這樣的經驗：由于炮制方法不同，淡附片的毒性明顯較黑順片小（故其使用用黑順片用量最多到100g，用到60～100g時，要求務必煎煮2h；而用淡附片最多用到200g，用到100～200g時，要求務必煎煮2h）。為保證用藥安全，院內規(guī)定使用黑順片量60g以上時，務必煎煮2h以上；而用淡附片量100g以上時，務必煎煮3h。

鑒于此，我院決定將超量附子處方的煎煮交由院方代煎。具體程序是醫(yī)生開方后，藥房審核如發(fā)現(xiàn)超量退回醫(yī)生重審后簽名，藥房由專人負責超量附子處方調配、審核后，煎藥也由專人負責煎煮。藥房根據(jù)每天附子的總用量由專人配方審核后送煎藥房由專人煎煮3h后，量取總體積數(shù)，計算每15g附子相當?shù)捏w積數(shù)并登記，藥汁置冷藏柜保存，保存時間不超過7d。超量附子處方藥需做好標識后送煎藥房，煎藥員根據(jù)方中附子用量加入相當量的附子煎煮液同它藥一同煎煮。

誠然，附子的毒性還受藥材產地、質量、加工炮制、中醫(yī)癥型、配伍、患者體質等因素的影響，但久煎是其大劑量應用附子的可靠保證。

[1]鞠詣然.應用大劑量附子臨床治驗舉隅[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2008,10(5):140-141.

[2]梁汝圣.附子毒性辨證研究[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(7):526-527.

[3]吳平.附子生物堿提取分離與水解規(guī)律研究[D].成都中醫(yī)藥大學碩士論文,2009.