64排螺旋CT血管成像技術對股骨頸骨折的分析評價

賀玉璽 穆耀強 張旭 王佳麗

股骨頸骨折是骨科常見病、多發病，多發生于老年人及骨質疏松群體[1]，青壯年發生股骨頸骨折的幾率也呈上升趨勢。由于骨折類型的不同及選擇治療方法上的區別，股骨頸骨折患者常發生不良的預后結果，如股骨頭壞死、骨折延期愈合或不愈合、畸形愈合、最后導致髖關節變形，嚴重影響患者的生活質量和生存質量[2]。據國外研究報道，青年人股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死的發生率達50%[3]。在實際工作中，老年股骨頸骨折后發生股骨頭壞死更常見。我們從2010年2月開始～2010年11月止對30例股骨頸骨折患者行64排CT增強掃描，采用血管成像CT血管造影（CTA）技術，認真分析研究對比健側和患側股骨頭頸區血供分布及血管形態影像資料，充分了解患肢血液循環損傷情況，從而為臨床治療股骨頸骨折選擇治療方法提供有價值的診斷依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料 30例單側股骨頸骨折患者，其中男13例，女17例；年齡19～82歲，中位年齡61歲；右側股骨頸骨折12例，左側股骨頸骨折18例。平掃三維重建示，按骨折部位頭下型9例，均發生在65歲以上老年人；經頸型18例，發生年齡32～71歲；基底型（粗隆間）3例，年齡19～52歲。Pauwels分類法I型19例，Ⅱ7例，大于50°4例。Garden分類法Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。

1.2 CTA 所有患者就診入院后48h內進行CT檢查，平掃明確骨折部位及類型，重建三維圖像，同時做好增強掃描檢查準備，造影劑使用告知詳細，患者知情同意并簽字。應用Philips Brilliance64排CT，常規CT平掃定位，經右肘靜脈高壓注射歐乃派克注射液（碘350）100ml，注射速率4.0ml/s，以雙側髂總動脈開口上方1cm處設置為觸發點，注射造影劑后9.5s后開始掃描，閾值設置為150，層厚為1mm，層間距為0.7mm。管電壓120kV，管電流250mAs，掃描時間大于30s。采用容積成像（VR），最大密度投影(MIP)，多平面重組(MPR)及血管樹成像技術對雙側股骨頭頸區血管進行后處理及重建，獲得具有診斷價值血管成像，同時對雙側股骨頭頸區血管進行分析對照。

2 結果

30例股骨頭頸區血管成像示，股骨頭頸區血供主要來自旋股內動脈、旋股外動脈、圓韌帶動脈。9例頭下型骨折圓韌帶動脈均未見血管顯影。5例旋股內、外動脈主干均顯影清晰，管壁規整，管腔未見明顯狹窄，其遠端分支血管稀疏，上支持帶動脈扭曲閉塞，局部受壓征明顯（圖1）。1例旋股內動脈主干完全閉塞，旋股外動脈主干顯影，其遠端分支動脈稀疏且顯影欠佳。1例旋股內、外動脈主干完全閉塞，局部軟組織腫脹明顯，關節囊周圍見大量液性密度。18例經頸型骨折，旋股內、外動脈主干均顯影明顯，其中11例支持帶動脈網顯影明顯，血管走形及分布正常（圖2），另7例支持帶動脈末梢稀疏，走行扭曲。圓韌帶動脈均顯影欠清晰，基底型骨折3例，2例旋骨內、外動脈及其分支均顯影明顯，支持帶動脈網形態存在，僅見部分支持帶動脈變形移位。1例旋股內動脈發出的支持帶動脈稀疏，僅見2支支持帶動脈，旋股外動脈及其發出的支持帶動脈顯影正常。

3 討論

文獻報道[2]，股骨頭頸區血供主要來自：（1）股骨干上段滋養動脈；（2）旋股內動脈和旋股外動脈發出的支持帶動脈，在關節囊外周圍形成動脈環；（3）圓韌帶動脈系統。旋股內動脈發出的上支持帶帶動脈由股骨頭頸交界之外上部進入股骨頭，供血于股骨頭之外側2/3～3/4，旋股外動脈發出的下支持帶帶動脈，一般主要供血于股骨頭下的1/4～1/2；閉孔內動脈發出的圓韌帶動脈主要供血于股骨頭凹窩部分。本研究主要通過64排CT血管成像技術盡可能地顯示上述股骨頭頸供血動脈的分布、血管形態、走形，受壓移位及狹窄等征象，由于掃描技術的成熟，股骨頭血供與文獻報道基本相同[4-5]。

股骨頭、頸骨折最嚴重的預后并發癥是股骨頭缺血、壞死或不愈合[6]。一般而言，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死與下列因素有關：（1）骨折線越靠近股骨頭，其壞死率也越高。通過股骨頸外后上方斜形骨折線者，壞死率最高。（2）復位不良，如過度內收、屈曲或外翻旋轉和分離移位等手法，均可增加壞死率，因旋轉和分離可使尚未斷裂的血管拉緊，或斷裂。（3）股骨頸骨折原始移位嚴重，提示股骨頭血管斷裂亦較嚴重，股骨頭壞死發生率也較高。（4）隨著股骨頸骨折的處理時間的延遲，缺血性壞死的發生率也隨之增加。早期手術壞死率，遠較延期手術壞死率為低。早期手術病例即使發生壞死，也屬部分性壞死，出現壞死的時間也晚；而延期手術者，其壞死往往完全性的，而且壞死出現早[7-8]。（5）股骨頭下嵌頓骨折壞死機率高。

本研究30例不同年齡階段的股骨頸骨折血管成像顯示，所有股骨頭頸區的骨折供血血管均有輕度到重度的血供減少或完全性血管閉塞，而頭下骨折血管受損情況更為嚴重；經頸型骨折部分血供減少，血管顯示移位、受壓、變形、狹窄?；仔凸钦垩┦軗p最輕，旋股內外動脈主干及主要分支正常，僅表現為一到兩支支持帶動脈受壓、變形、移位。所有患者圓韌帶動脈顯示欠佳，我們認為與血管本身纖細，造影劑注射量少有關。通過30例血管成像對比，旋股內動脈及其分支受損最多。

綜上，我們認為CT血管成像技術可以為股骨頭頸區骨折的患者在選擇手術方式上提供較為清晰的影像診斷依據，進一步評估患者發生股骨頭壞死或骨不愈合的幾率。

[1]曾秋榮.中老年股骨頸骨折全髖關節置換術和骨折內固定術臨床比較[J].當代醫學，2012，18（1）：92-93.

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[6]Judet R，Judet J，Letournel E.Fractures of the acetabulum:classification and surgical approaches for open reduction:preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am)，1964，46:1615-1646.

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