導尿管球囊擴張治療神經源性環咽肌失弛緩臨床觀察

王 珺，徐華平，全麗娟

（南昌大學第一附屬醫院康復醫學科，南昌330006）

吞咽障礙是腦卒中常見的臨床并發癥之一，有研究表明，約22%～65%的急性腦卒中患者伴有不同程度的吞咽障礙[1]。環咽肌失弛緩癥是造成咽期吞咽障礙的原因之一[2-3]，其嚴重后果將導致脫水、電解質紊亂、營養不良、機體抵抗力下降、吸入性肺炎等多種并發癥，從而影響患者康復及生活質量，甚至危及患者生命。對神經源性環咽肌失弛緩癥，常規治療（包括間接訓練及直接治療等方法）+導尿管球囊擴張術取得了滿意的近期療效[4]。2007年6月至2010年9月，南昌大學第一附屬醫院收治的20例神經源性環咽肌失弛緩患者,均采用導尿管球囊擴張術并結合常規吞咽治療，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及排除標準

本院康復醫學科收治的神經源性環咽肌失弛緩患者 20例，其中男 11例，女 9例；年齡26～75歲，平均（48.76±11.2）歲，病程 1～5 個月，平均（2.21±3.07）個月。原發疾病:腦外傷者8例，腦卒中者12例。病變部位:單純腦干者12例，大腦半球合并腦干者8例。均經視頻吞咽造影檢查，確診為環咽肌失弛緩癥。

排除標準：嚴重認知障礙或精神障礙者，有重要臟器功能衰竭或病情危重者，既往有口腔、咽及食管結構異常者。

1.2 治療方法

1.2.1 導尿管球囊擴張術

準備16號雙腔氣囊導尿管1根、生理鹽水10mL、10 mL注射器、石蠟油、紗布等，插入前檢查導尿管球囊是否完好無損；按插鼻飼操作常規將16號導尿管經鼻腔插入食道中，確定進入食道并完全穿過環咽肌后，將抽滿生理鹽水的注射器與導尿管相連，向導尿管注入生理鹽水約6～8mL，使球囊擴張（直徑20～25 mm），頂住針栓以防止水逆向回流針筒；緩慢將導尿管向外拉出，直到有卡住感時，表明球囊自下而上達失弛緩的下緣，此時操作者用記號筆在導尿管鼻孔出口處作標記，以作為再次擴張時參考點；抽出2～3mL生理鹽水，根據患者環咽肌緊張程度，球囊恰好能拉出且有輕微阻力為適度；輕輕將球囊反復提拉，并囑患者主動吞咽，一旦有落空感時，迅速抽出球囊中的生理鹽水以免出現窒息，保證治療安全；再將導尿管從咽腔插入食管中，重復上述操作8～10次，自下而上緩慢移動球囊，通過狹窄的食道入口，充分擴張環咽肌，降低肌張力。治療頻率：每日1次，每周6次，每次需時約20min，共治療15次。球囊容積每天增加0.5～1.0mL，最大不超過10mL。擴張后，給予患者地塞米松加糜蛋白酶和慶大霉素超聲霧化吸入，防止黏膜水腫。

1.2.2 低頻脈沖電刺激

選用美國產Vitalstim神經肌肉低頻電刺激儀。治療參數為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，刺激強度以患者感覺麻木且有喉部緊縮感為準，電極片并置于喉結兩側，每次治療30min，每日2次，共治療15 d。

1.2.3 吞咽功能訓練

1）咽部冰刺激。用冰凍棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者進行空吞動作。2）喉上抬訓練?；颊呶⒌皖^抬高舌后部，做吞咽動作或將喉頭向上推拉，促進吞咽。3）吞咽技巧訓練。聲門上吞咽、用力吞咽、Mendelsohn訓練。4）攝食訓練。以上訓練每日2次，每次20 min，共治療20 d。

1.3 療效評定

所有患者均在治療前、恢復經口進食或治療4周后進行評定。參照才騰吞咽障礙7級評價法[5]（吞咽分級）和視頻吞咽造影檢查（VFSS）[6]進行評定。

1.3.1 才藤吞咽障礙7級評價法

以患者在治療前和恢復經口進食或治療4周后吞咽障礙改變的程度判定療效：痊愈為吞咽功能提高至7級；顯效為吞咽功能提高3~5級，但未達到7級；有效為吞咽功能提高1~2級，但未達到7級；無效為吞咽功能無變化。

1.3.2 VFSS

應用德國西門子多功能數字胃腸機進行吞咽造影檢查，將造影劑76%的泛影葡胺溶液，分別與米粉、果醬混合成流質、半流質、固體3種性質食物各15～20 mL，在X線透視下，取坐位和 60°半坐位分別觀察患者吞咽的動態過程，觀察造影劑經過口腔至食管過程中咽部順應性及協調性，會厭谷和梨狀隱窩有無滯留、反流，環咽肌開放情況，是否發生誤吸等，患者一旦出現誤吸即終止造影。以30幀·s-1的速度記錄吞咽過程，計算造影劑咽部通過時間，即造影劑食團自舌根與下頜骨相交點啟動吞咽后，其頭部到達食管入口即環咽肌上緣的時間[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

本組20例，臨床痊愈8例，占40%；顯效7例，占 35%；有效4例，占20%；無效1例，占5%；總有效率占95%。治療前后才藤吞咽障礙7級評價法評價結果，治療后的吞咽評級優于治療前（P＜0.01），見表1。

表1 20例神經源性環咽肌失馳緩患者治療前、后吞咽評級的比較 例

治療前后VFSS檢查，19例環咽肌開放情況改善，梨狀隱窩、會厭谷滯留減少，半流質食物吞咽造影中治療前咽通過時間為（0.27±0.04）s，高于治療后的（0.15±0.05）s，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的運動障礙或傳送延遲。吞咽障礙的發生是腦組織損傷后常見的并發癥，其原因是損傷了與吞咽相關的神經結構，如皮質或腦干的吞咽中樞，皮質下白質內與吞咽有關的傳導纖維束，調節和參與吞咽的神經因素等[7]。臨床表現主要有口面部肌肉無力；舌肌、頰肌運動無力；吞咽反射減弱或缺失；環咽肌失弛緩；梨狀隱窩、會厭處大量異物滯留；舌根下壓不夠、喉上抬困難、會厭閉鎖不全致誤吸等等。其中，環咽肌失弛緩在吞咽障礙人群中發病率可達6%～61%[8]，其發病原因尚不明確，C.Ertekin等[9]認為在通向環咽肌運動神經元的過程中存在著少突觸性皮質延髓通道，當此通道受損后，環咽肌出現超反射，即失遲緩。通常表現包括環咽肌松弛/開放不能、環咽肌松弛/開放不完全或松弛/開放時間不當，VFSS檢查作為金標準可明確診斷。

環咽肌失弛緩的治療方法主要包括功能訓練（直接、間接訓練，特別是 Shaker訓練[10]、Mendelsohn訓練、肌電生物反饋訓練[11-12]），藥物治療（抗膽堿藥物、肉毒毒素環咽肌注射[13]）及外科手術治療[14]等，本院康復醫學科自2007年開始采用了注水方式，進行分級多次球囊導尿管擴張治療，輔以吞咽功能訓練、低頻脈沖電刺激等方法，臨床觀察發現患者經過球囊擴張術治療后，有8例痊愈，7例顯效，4例有效，治療前后吞咽分級差異有統計學意義（P<0.05）。治療過程中，沒有出現疼痛、出血等不適癥狀。VFSS是診斷吞咽障礙尤其是咽期及食管期吞咽障礙的金標準，咽通過時間可綜合反應咽部順應性、協調性及肌肉活動能力[4]。本研究采用半流質食物造影方法計算咽通過時間從而分析患者咽部功能。研究結果顯示，咽通過時間治療前為（0.27±0.04）s，超過健康人群的 2 倍多（健康人群約 0.1 s[15]），球囊擴張治療后，咽通過時間縮短為（0.15±0.05）s，接近健康人。此結果再次提示導尿管球囊擴張治療術對神經源性環咽肌失弛緩的有效性。

筆者推測，球囊擴張術可能通過反復機械擴張牽拉環咽肌，促進環咽肌正常開放、關閉，改善感覺輸入及緩解異常局部肌張力，重新建立皮質與腦干吞咽中樞之間聯系從而改善吞咽功能。近年來，已有許多醫院開展了此項治療[3,16-17]，如何進一步提高治療效果以及減少治療次數，使用多大壓力的球囊更為合適,遠期療效及療效影響因素是需要進一步研究的問題。

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