腦橋出血繼發肥大性下橄欖核變性2例報告

李 俊， 張愛梅， 李憲章， 胡 銘

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivery degeneration，HOD)是一種由腦干、小腦病變繼發的特殊的跨神經突觸變性，臨床較少見，我們報道2例腦橋出血后繼發HOD病例，并對其解剖基礎、病理、臨床表現、影像學特征及鑒別診斷作一分析。

1 病例資料

例1，男，54歲，因“幻視、幻聽、右上下肢不自主運動1d”于2010年11月9日入院。既往高血壓病、腦干出血病史。2010年5月1日患者因腦干出血就診我院，經治療后遺留言語不清、飲水嗆咳、眼球水平運動障礙、右側肢體力弱，但可在他人攙扶下行走。2010年11月8日患者無明顯誘因出現幻視、幻聽，伴右上下肢不自主運動，雙眼球固定，雙手亂抓，并胡言亂語，家屬訴言語不清及肢體無力加重，無惡心、嘔吐，無發熱、心慌、胸悶，無大小便失禁，急就診于當地縣醫院，行頭部CT未見出血，收入院給予丹參、奧拉西坦等藥物治療，并給予安定類藥物治療，仍有幻視、幻聽，手足亂動，第2天給予口服利培酮后癥狀好轉，為進一步治療就診于我院。入院查體:體溫37.2℃，脈搏72次/min，呼吸13次/min，血壓130/80mmHg，神志恍惚，反應遲鈍，答話簡單或問而不答，構音障礙，雙眼球可上下運動，水平運動差，左眼裂4mm＜右眼裂6mm，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸無抵抗，右上下肢肌力4級，四肢肌張力正常，雙側巴氏征陰性，右側肢體痛覺減退，右手輪替及指鼻試驗欠穩準，跟膝徑試驗不合作。輔助檢查:2010年11月11日頭部MRI示左側腦橋被蓋部陳舊性出血灶，雙側延髓下橄欖核區T2高信號伴體積增大(見圖1)。

例2，男，60歲，因“頭暈、左側肢體無力1年，加重伴左側肢體不自主震顫1月”于2010年7月21日入院。既往高血壓病史10余年;腦梗死病史3年，無明顯后遺癥。患者于2009年8月突然出現頭暈，言語不清，視物重影，左側肢體活動不靈，飲水嗆咳，于當地縣人民醫院行頭部CT示“腦干出血”，住院治療后左側肢體活動不靈好轉，攙扶下可行走，頭暈、言語不清減輕，有時飲水嗆咳。2010年7月26日無明顯誘因出現頭暈、言語不清、飲水嗆咳加重，伴耳鳴，并出現左肢不自主震顫，無視物不清、復視，就診于我院。入院查體:體溫 36.4℃，脈搏 68次/min，呼吸 17次/min，血壓 150/90mmHg，神志清，言語笨拙，左側眼裂4.5mm＜右6mm，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，腭陣攣(+)，頸無抵抗，左上下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射(+++)，雙巴氏征陽性，左側偏身痛覺減退，左手指鼻試驗、左側輪替試驗、左側跟膝徑試驗均不準，左側肢體運動性震顫。輔助檢查:2010年6月21日頭部MRI示右側腦橋被蓋部陳舊性出血，右側延髓下橄欖核區T2高信號伴體積增大(見圖2)。

2 討論

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivery degeneration，HOD)是齒狀核-紅核-下橄欖核環路受損導致的一種跨神經突觸變性，多繼發于中腦、腦橋或小腦的血管性、腫瘤性或創傷性病變，其結局是遠隔部位的下橄欖核神經元發生順行性空泡化變性。由于病變為神經元肥大而不是萎縮，因此是一種特殊類型的變性［1，2］。

齒狀核-紅核-下橄欖核環路最早于1931年由Guillain和Mollaret所描述，也稱為Guillain-Mollaret三角，并認為是腭肌陣攣的解剖基礎［3］。Guillain-Mollaret三角聯系小腦齒狀核、中腦紅核和延髓下橄欖核。齒狀核發出的纖維向上傳至小腦上腳，在中腦經過小腦上腳交叉，到達對側紅核內中繼，紅核發出的纖維經中央被蓋束到達同側下橄欖核中繼;下橄欖核再發出纖維經小腦下腳到對側小腦皮質，繼而投射到齒狀核，構成完整的 Guillain-Mollaret三角［3］。但是，并非 Guillain-Mollaret三角上各部位病變均可引起HOD，當病變累及向下橄欖核傳入的神經通路(即對側小腦、小腦上腳或累及同側紅核、中央被蓋束)時，可繼發HOD，目前尚無下橄欖核傳出神經通路(即小腦下腳)受損導致HOD的報道。這也證明HOD是由于延髓下橄欖核失去上游神經元經突觸傳入的神經沖動所致的神經元順行性空泡變性［4，5］。一般情況下，當病灶累及一側中腦紅核或中央被蓋束時繼發同側HOD;病灶累及一側齒狀核或小腦上腳則繼發對側HOD;如果病灶同時累及雙側紅核、雙側中央被蓋束、雙側齒狀核或中央被蓋束和小腦上腳同時受累，則繼發雙側HOD［4，5］。少見的報道有當病灶累及小腦上腳交叉中來自雙側的齒狀核、紅核纖維時，單側病灶可引起雙側HOD［6］;單側小腦梗死后繼發雙側HOD，機制不明［7］。

HOD發生后下橄欖核的病理變化主要包括神經元空泡樣變性、星形細胞增生和神經膠質增生［3，8，9］。Goto 及其同事［10］通過對存活不同時間的自發性腦出血死亡患者進行尸檢，將HOD的病理變化分為6期。(1)發病24h內:橄欖核無變化;(2)發病后2～7d:橄欖核呈套膜變性(橄欖核周圍白質包膜病變);(3)發病約3w后:橄欖核肥大(主要是神經元肥大，無神經膠質反應);(4)發病約8.5個月后:橄欖核增至最大(神經元和星形細胞均增大);(5)發病約9.5個月后:橄欖核假性肥大(神經元和大圓形星形細胞崩解);(6)發病幾年后:橄欖核萎縮(神經元消失，明顯的橄欖套膜變性)。

正常情況下，經齒狀核-紅核-下橄欖核傳遞的神經沖動對下橄欖核起抑制作用，當上述通路受損時，齒狀核對下橄欖核的抑制解除，會出現一些特征性癥狀:腭肌陣攣、眼震、復視、共濟失調、肢體陣攣，嚴重時可有頸部肌肉及膈肌陣攣，典型陣攣是由 1 ～3 Hz的肌肉收縮形成，不能控制［4，5，9］。其中腭肌陣攣具有代表性，但是并非所有HOD患者均出現腭肌陣攣。本組病例1中患者未出現腭陣攣，病例2中患者有腭陣攣。HOD尚無理想治療方法，僅為對癥治療。

圖1 2010年11月11日頭部MRI示左側腦橋被蓋部陳舊性出血灶，雙側延髓下橄欖核區T2高信號伴體積增大

圖2 2010年6月21日頭部MRI示右側腦橋被蓋部陳舊性出血，右側延髓下橄欖核區T2高信號伴體積增大

HOD的MRI特點是延髓腹外側下橄欖核區局限性T2高信號，伴或不伴橄欖體積增大。Goyal等人［3］對45例腭肌陣攣患者進行Meta分析結果顯示，齒狀核-紅核-下橄欖核通路上發生病變，最早1個月MRI可顯示下橄欖核出現T2高信號，可持續3～4年;6個月后可見橄欖體積增大，大約3～4年后崩解。HOD后下橄欖核的T2高信號最長可持續到病變后13年［11］。此外，由于延髓下橄欖核與對側小腦皮質有神經纖維聯系，部分病例MRI上還可見HOD對側的小腦皮質或齒狀核萎縮［4］。延髓腹外側的高信號在延髓疾病的鑒別診斷中并不是一種特異性影像。它可以出現在很多病變過程中，包括梗死、多發性硬化的脫髓鞘、腫瘤(星形細胞瘤、轉移瘤、淋巴瘤)、感染和其他炎癥過程中如結核、AIDS、結節病、腦炎。如果病變嚴格定位在一側或兩側下橄欖核而不影響周圍組織，特別是局限性下橄欖核增大，則非常支持HOD的診斷。增強掃描時大多數腫瘤和感染過程都會呈現很明顯的強化征象，而大多數延髓梗死病變是由小腦下后動脈閉塞引起的，多發生在延髓的后外側，或是由脊髓前動脈或椎動脈的穿支閉塞引起，因而病變位于中線旁。腎上腺白質營養不良、肌萎縮側索硬化癥等，可以顯示延髓前T2高信號，但這些病損僅限定在皮質脊髓束，而不是下橄欖核［2～5］。

若存在齒狀核-紅核-下橄欖核神經通路受損，出現腭肌陣攣、肢體震顫、共濟失調等癥狀，頭部MRI示孤立的下橄欖核區T2高信號，伴或不伴有橄欖體積增大，則高度支持HOD診斷。

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