基底動脈支架術后繼發腹膜后血腫1例報告

姜 超， 王守春

1 臨床資料

病例，患者，女，55歲。因“發作性意識障礙伴視物雙影1d”于2011年10月8日入院。患者于入院前1d無明顯誘因出現發作性意識障礙，呼之不應，約2min后清醒，但醒后自覺視物雙影，5min左右視物雙影癥狀消失，共發作5次。既往高血壓病史。入院時BP:135/75mmHg，伸舌左偏，右側指鼻試驗略差，左側病理征陽性，余無陽性體征。頭部MRI檢查顯示右側顳葉、左側小腦半球、雙側丘腦多發急性腔隙性腦梗死(見圖1)。頭部MRA顯示右側椎動脈纖細、基底動脈中遠段重度狹窄。腦彩提示基底動脈中-重度狹窄。化驗肝腎功能、血糖、血脂均未見明顯異常。診斷:腦梗死、高血壓3級。入院后給予拜阿司匹靈300mg/d、波立維75mg/d，口服，同時給予奧扎格雷、血栓通等改善循環治療，但患者仍時有意識障礙及視物雙影。于11日行全腦血管造影，造影示基底動脈中段及遠段重度狹窄，狹窄率約為80%(見圖2)。第二天在全麻下行基底動脈支架植入術，全身肝素化，先采用2.75mm×15mm Gateway球囊，分別在基底動脈中段及遠段狹窄處行預擴張，當壓力達6atm時球囊未擴張完全，增加到9atm，此時球囊基本張開，手推造影顯示狹窄段明顯好轉，撤出球囊后，放置1枚3.5mm×20mmWingspan支架，再次造影示基底動脈管腔恢復接近正常，殘余狹窄＜30%，但左側小腦上動脈未見顯影(見圖3)。停止麻醉，但患者未清醒，刺激時左側肢體較右側肢體明顯少動，考慮深穿支閉塞所致，給予尿激酶20萬u，患者仍未醒，追加尿激酶40萬u，患者病情反而加重，呼吸深大，右側瞳孔散大致4mm，左側瞳孔3mm，對光反射消失，立即行DynaCT檢查，腦內未見高密度出血影，仍考慮腦干深穿支閉塞所致，最后再次給予尿激酶20萬u，患者仍未清醒，呼吸較前平穩，但血壓出現下降，在升壓藥作用下，血壓維持在70～90/50～60mmHg之間，心率64次/分，血氧99%，急檢頭部CT，腦內未見異常高密度影，返回病房。返回病房后患者腹部膨脹、球結膜蒼白，休克，考慮腹腔內出血可能性大。急檢腹部彩超示少量腹腔積液及腹腔積氣，右腎區有低回聲，右下腹回聲紊亂，可見不規則低回聲，下腹部見積液回聲。再急檢腹部CT顯示右腎周、腹膜后、腹主動脈周圍異常密度影，考慮為血性(見圖4)。急檢血常規回報白細胞15.2×109/L、紅細胞1.33×1012/L、血紅蛋白41g/L、血小板150×109/L，雖然應用升壓藥物，但患者血壓為72/42mmHg，考慮患者腹腔仍繼續出血。急行腎動脈造影，造影示右側腎皮質區造影劑斑片狀瘀滯，結合腹部CT表現，考慮右腎動脈出血。應用1400～2000um明膠海綿進行右側腎動脈栓塞，再次造影可見右側腎栓塞體積約占全腎體積1/2，此時患者生命體征較術前明顯好轉。停用升壓藥物，血壓可維持在100～120/60～80mmHg。術中開始給予靜點紅細胞懸液及普通冰凍血漿。患者仍處于中度昏迷，右側瞳孔直徑5.0mm，左側瞳孔直徑3.0mm，雙側瞳孔對光反射遲鈍。壓眶左上肢及右下肢可動，雙側病理反射陽性，復查血常規示白細胞18.2×109/L，中性粒細胞百分比 0.77，紅細胞 3.33×1012/L、血紅蛋白98g/L、血小板108×109/L。術后繼續給予輸血、改善循環、消炎及支持對癥治療，患者生命體征平穩。術后3w患者處于閉鎖綜合征狀態。

圖1 MR DWI示雙側丘腦及右側枕葉急性腦梗死

圖2 造影示基底動脈中、遠段2處嚴重狹窄，以遠段為重

圖3 基底動脈植入一枚3.5mm ×20mm支架，術后造影示基底動脈中、遠段狹窄均明顯好轉

圖4 支架術后腹部CT示右腎周、腹膜后、腹主動脈周圍高密度影

2 討論

目前顱內動脈重度狹窄所致的缺血性腦血管病的藥物治療現狀不能令人滿意，而血管內支架成形術治療癥狀性顱內動脈重度狹窄已經取得較好的治療效果［1～2］，但顱內支架置入術的風險較高［3］，必須高度重視顱內血管支架相關的并發癥。顱內血管狹窄的支架治療常見并發癥主要有穿支動脈閉塞、血管破裂、血栓形成、高灌注綜合征、再狹窄等［4］。該患者表現為發作性意識障礙，結合MR及DSA等檢查，診斷為基底動脈尖綜合征，病因為動脈粥樣硬化致基底動脈狹窄，引起遠端低灌注性缺血、壞死。入院后經積極治療，但每日仍有發作，患者隨時可能因血管閉塞危及生命，因此是支架治療適應證。患者支架置入停止麻醉后未清醒，刺激時左側肢體較右側肢體明顯少動，考慮與深穿支閉塞有關。基底動脈中遠段支架合并深穿支閉塞風險相對較高，可能是球囊擴張時動脈粥樣硬化斑塊移位，阻塞穿支動脈所致;采用低命名壓力球囊，擴張時加壓不宜太快、亞滿意血管成形以及進行規范的抗凝抗聚，可減少此類并發癥的發生［5］。該患低壓力時球囊擴張不理想，達9atm時球囊才基本張開，可能是穿支血管閉塞的主要原因，今后應當吸取教訓。溶栓是治療術中穿支閉塞的有效方法，一般尿激酶30萬u左右明顯見效，但該患無效，且追加尿激酶到60萬u，患者病情反而加重，右側瞳孔散大致4mm，行DynaCT檢查除外腦出血，回顧分析當時可能已經出現腹腔內出血，再次給予尿激酶20萬u時，患者血壓出現下降，應該可以除外腦梗死和腦出血，結合面色蒼白、腹脹明顯，高度懷疑腹腔內出血。CT是快速診斷腹膜后血腫的最準確手段，血腫最大部位往往是出血部位。該患右腎周血腫最大，雖然DSA造影時未見明顯腎動脈滲血，但結合患者血壓一直處于休克狀態，考慮仍有滲血。腎動脈栓塞后血壓立刻回升，證明該判斷正確。

該病例提示我們:基底動脈血管成形時球囊應當低壓力、亞滿意原則;一旦穿支閉塞，溶栓時尿激酶用量最好控制在30萬u左右;溶栓中如果病情加重，除腦出血外、還應該注意腹腔等部位出血。

［1］李 薇，繆中榮，賈建平，等.經皮血管成形術治療癥狀性顱內椎一基底動脈狹窄的臨床研究［J］.中國腦血管病雜志，2009，6(1):4－9.

［2］蔣柳結.癥狀性顱內動脈狹窄的治療現狀［J］.中風與神經疾病雜志，2011，28(1):83 －85.

［3］Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365:993 －1003.

［4］史懷璋，徐善才，高 成，等.癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架成形術圍手術期并發癥的分析［J］.中國腦血管病雜志，2010，7(1):12－16.

［5］白小欣，黃勝平，陳綿華，等.基底動脈狹窄支架成形術并發癥分析及預防(附3例報道)［J］.中國神經精神疾病雜志，2011，37(7):436－438.