美托洛爾緩釋片治療老年充血性心力衰竭的療效的分析

浦艷華

老年慢性充血性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增加，越來越引起人們的關(guān)注。國內(nèi)外大量臨床研究確立了β受體阻滯劑在慢性CHF治療中的地位[1，2]，已成為心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的有效藥物之一。本文總結(jié)和評價應(yīng)用美托洛爾緩釋片治療老年慢性CHF 124例的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選病例 選自2010年10月至2011年9月我院住院的老年慢性CHF患者124例，男72例，女52例，年齡60～84歲，平均(67±7.5)歲;其中高血壓性心臟病80例，原發(fā)性擴張性心臟病16例，缺血性心臟病28例。診斷符合美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級56例，Ⅲ級68例。隨機分為兩組，觀察組62例，男38例，女24例，心功能Ⅱ級26例，Ⅲ級36例;對照組62例，男34例，女28例，心功能Ⅱ級30例，Ⅲ級32例。治療前兩組患者的年齡、性別、心衰程度、基礎(chǔ)病因方面均無明顯差異。

1.2 排除病例 ①急性心肌梗死。②急性病毒性心肌炎。③慢性阻塞性肺部疾病。④糖尿病。⑤嚴(yán)重竇性心動過緩，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)。⑥肝、腎功能衰竭。⑦美托洛爾緩釋片應(yīng)用禁忌證及不能耐受者。⑧一年內(nèi)發(fā)生急性腦卒中者。⑨半年內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征者。⑩有惡性腫瘤病史者。[11]嚴(yán)重癡呆者。[12]已知或懷疑對研究藥物過敏。[13]研究者認(rèn)為不適合入選的其他情況。

1.3 方法 觀察組在應(yīng)用強心劑、利尿劑、ACEI等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥公司)治療，首次劑量為11.875 mg，1次/d，根據(jù)患者的病情及個體差異，逐步加到靶劑量或最大耐受劑量后堅持長期服用。最大耐受劑量為95 mg/d，療程30周。治療過程中有惡化傾向者則停加藥量或逐步減少用藥及停藥觀察;對照組基礎(chǔ)治療同觀察組但不加美托洛爾緩釋片。入選的CHF患者在治療前和治療30周后，于靜息狀態(tài)下，由同一人操作測定心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及采用彩色多普勒超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心功能改善2級或2級以上，臨床癥狀緩解，心室率維持在60～70次/min;有效:心功能改善1級，臨床癥狀部分緩解，心室率維持在71～85次/min;無效:心功能改善不足1級或無改善，臨床癥狀未見緩解或加重。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組在治療過程中有4例無效，其中2例病情惡化，即逐步減少用藥，最后停藥觀察。觀察組總有效率為93.3%，對照組總有效率為64.5%。

2.2 兩組治療前后血壓和心率的變化

表1 兩組治療前后血壓和心率的變化

2.3 兩組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF的變化心率減慢，LVEDD和LVESD顯著縮小，LVEF值明顯提高。

表2 兩組治療前后LVEDD、LVESD和LVEF的變化

2.4 不良反應(yīng) 觀察組在治療過程中未見明顯不良反應(yīng)，兩組治療后血常規(guī)、尿常規(guī)及生化指標(biāo)均無顯著變化

3 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是神經(jīng)體液因素的激活和心室重塑。近年來慢性心衰的治療有了重大轉(zhuǎn)變，其目標(biāo)不僅僅是改善異常的血流動力學(xué)，更重要的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)[3]。因而，應(yīng)當(dāng)積極防止神經(jīng)體液因素的激活，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率[4]。

心力衰竭是指在足夠的靜脈血回流情況下，因心排血量絕對或相對不足，不能滿足機體代謝需要而引起的循環(huán)功能障礙綜合征。是各種心臟疾病的終末階段。是臨床上極為常見的危重癥，是中老年人的常見病、多發(fā)病，是不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命，影響患者的生活質(zhì)量。隨著人口老齡化趨勢，心臟病的診斷與治療手段的多元化，患者存活時間延長，心衰發(fā)病率日益增高。主要表現(xiàn)為體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血，動脈系統(tǒng)和組織的血流灌注不足。

近年來對CHF患者在常規(guī)心衰藥物治療的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑治療，可以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，改善患者臨床癥狀，延緩心衰的進展，降低心衰的猝死率和死亡率，收到令人滿意的療效[5，6]。本文表明，對老年CHF患者在常規(guī)抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上加用美托洛爾緩釋片治療收到研究較好的效果，長期治療(≥30周)對患者受益較大，能提高老年CHF患者的生活質(zhì)量，延長壽命。

慢性CHF可引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，對心肌產(chǎn)生有害作用，當(dāng)代治療CHF關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。在交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮致心肌損害作用中，心臟腎上腺素張力增加而使心功能受損。β受體阻滯劑通過阻滯β受體，使心臟腎上腺素能的張力增加受到削弱，從而延緩心肌重構(gòu)的進展，進而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，對衰竭的心臟起保護作用，改善了心肌功能[7]。β受體阻滯劑能減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌舒張、充盈和順應(yīng)性[8]。本文表明，應(yīng)用美托洛爾緩釋片治療30周后，患者血壓降低，心率減慢，LVEDD和LVESD顯著縮小，LVEF值明顯提高，心肌功能和臨床癥狀得到改善。β受體阻滯劑能阻斷交感活性，使心肌的 β受體上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)的敏感性[9]。由于β受體上調(diào)需要一個時間過程，其療效常有用藥后3～6個月才能顯出來，療程一般不少于12周。因此，在治療過程中應(yīng)避免突然停藥，若需要停藥應(yīng)逐漸減量停藥，以防病情惡化[10]。因突然停藥可以發(fā)生突停反應(yīng)，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常等嚴(yán)重反應(yīng)。

值得注意的是:β受體阻滯劑不能作為心衰搶救藥物，由于β受體阻滯劑是強大的負(fù)性肌力藥物，在治療初期有抑制作用，如在治療中心衰加重，應(yīng)先調(diào)整利尿劑和ACEI用量以達到臨床穩(wěn)定，而不是急停β受體阻滯劑。

倍他樂克緩釋片采用多單元微囊系統(tǒng)，口服后以零級速率(近恒速)釋放藥物＞20 h，血藥濃度平穩(wěn)、峰谷波動微小，一次給藥12.5～200 mg可維持24 h持續(xù)理想的β1受體阻滯作用，其效果比普通片更強更穩(wěn)定[11，12]。藥物吸收釋放過程不受進食、體液pH及胃腸蠕動等生理因素影響[2，3]患者服用倍他樂克緩釋片47.5～95 mg/d后，血脂、血糖和糖化血紅蛋白均無明顯不良變化趨勢。文獻報道，倍他樂克緩釋片在47.5～190 mg/d的治療劑量范圍，不干擾β2受體介導(dǎo)的肝糖原分解和胰島素分泌等功能[11～13]。盡管治療前后患者腎功能指標(biāo)均在正常范圍，但治療后血肌酐水平顯著下降，考慮這與有效降壓達目標(biāo)值改善了腎小球內(nèi)的血流動力學(xué)，進而改善了腎小球濾過率有關(guān)。心率較服藥前減慢不明顯，隨診時未見心動過緩現(xiàn)象。倍他樂克緩釋片相對穩(wěn)定的血藥濃度有效避免了過高的峰值濃度引起不良反應(yīng)，如心動過緩、困倦等[11，12]。本研究中患者對倍他樂克緩釋片耐受性良好，每天一次的用藥頻率，提高了患者的依從性。

[1]李仁桃，陳良華，朱興雷.β受體阻滯劑在慢性心力衰竭的治療進展.心血管病學(xué)進展，2002，23(6):359-362．

[2]李霞，王錫田.β受體阻滯劑與心力衰竭.心血管病學(xué)進展，2002，23(1):19-22．

[3]戴閨柱，顧復(fù)生，戚文杭，等.慢性收縮性心力衰竭治療建議．中華心血管病雜志，2002，30(1):7．

[4]Brstow MR. β-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure．Circulation，2000，101:558．

[5]劉立新.常規(guī)治療基礎(chǔ)與聯(lián)用美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床觀察.臨床心血管病雜志，2003，19(1):46-48．

[6]胡大一.慢性心力衰竭的治療進展.醫(yī)師進修雜志，2000，23(12):46-47．

[7]Esler M，Kaye D，Lambert G.Adrenergic nervous system in heart failure.Am J Cardiol，1997，80:7．

[8]Cucchini F.Chronic treatment of dilated cardiomyopathy by betablocking agents clinical and hemodynacic follow-up.Eng Aabstr，1998，18:835-836．

[9]Michal R，Brietow M R.Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure Am J Cardiol，1997，80(11A):26-40．

[10]紀(jì)寶華.心力衰竭治療的進展.中華內(nèi)科雜志，2000，39(1):66-68．

[11]Wikstrand J.Achieving optimal beta1-blockade with metoprolol CR/Zok．Basic Res Cardiol，2000，95(Suppl 1):146-151．

[12]Hanes DS，Weir MR.The beta blockers:are they as protective in hypertension as in other cardiovascular conditions．J Clin Hypertens，2001，3:236-243．

[13]Falkner B，F(xiàn)rancos G，Kushner H.Metoprolol succinate，a selective beta-adrenergic blocker，has no effect on insulin sensitivity．J Clin Hypertens，2006，8:336-343．