高血壓腦出血早期降壓對血腫擴大的影響

黃文甫

高血壓腦出血是神經內科的常見病、多發病，早期即發生持續性出血和進展性惡化，臨床功能缺損嚴重，病死率和致殘率居所有卒中類型的首位，7 d、30 d、1年死亡率分別為36.4%、50.3%、59%[1]。血腫擴大可導致腦疝，是導致腦出血病死率增加的主要原因[2]，積極降壓治療可減少血腫擴大，改善預后[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年4月我院高血壓腦出血急診患者77例，其中男46例，女31例。年齡最小33歲，最大81歲，平均(63.5±5.8)歲。血壓185～250/110～170 mm Hg，平均動脈壓(133±5.2)mm Hg。血腫量8～35 ml，平均(22.7±2.2)ml。所有患者于發病24 h內入院并經頭部CT檢查證實，符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷標準[3]。77例患者按降壓方式不同分為早期強化降壓組(40例)和標準降壓組(37例)，兩組在性別、年齡、血壓水平及出血量方面差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準 ①原發性腦室出血及蛛網膜下腔出血、出血性腦梗死。②腫瘤卒中及藥源性顱內出血。③腦動靜脈畸形及動脈瘤破裂。④既往無腦血管疾病史。

1.3 方法 2組基礎治療均包括防治腦水腫、腦保護、康復、對癥、支持以及防治各種并發癥等治療。強化降壓組于入院后即予以烏拉地爾、貝那普利、硝酸甘油、硝普鈉等單用或聯用降壓治療，入院后24 h內將血壓控制在130～150/85～100 mm Hg。標準降壓組若收縮壓在170～220 mm Hg，暫不予降壓治療，若收縮壓＞220 mm Hg則予以控制血壓，使之維持在170 ～220 mm Hg。

1.4 血腫擴大診斷標準 對兩組患者入院24 h后復查CT，按Bovtt標準[4]，將先后2次頭顱 CT血腫體積進行比較，先后2次血腫體積擴大超過33%者診斷為血腫擴大。血腫體積計算方法采用多田氏公式，即以血腫的最大長徑、寬徑、層數、層厚之乘積再乘以π/6為血腫體積。

1.5 統計學方法 使用SPSS 13.3軟件進行統計學處理，計數資料以百分數(%)表示，計量資料采用均數(±s)標準差表示，比較采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

經入院后24h復查頭部CT發現，早期強化降壓組血腫擴大2例，發生率為5.0%(2/40);標準降壓組血腫擴大6例，發生率為16.22%(6/37)。兩組血腫擴大發生率比較，差異 有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 早期強化降壓組和標準降壓組血腫擴大的比較

3 討論

高血壓腦出血通常在發生后30 min內停止，但仍有少部分患者血腫不穩定，呈活動性出血或穩定一段時間后再出血而導致血腫擴大。血腫擴大的直接原因為病變部位血管存在活動性出血或早期再出血[5]。血腫擴大高發時間段為發病后6 h內，少數發生在6～24 h之間，24 h后幾乎不再出現，但20% ～40%的患者存在活動性出血，在發病后24 h內血腫仍可繼續擴大[6]。故發病后24h內應復查頭顱CT以證實，癥狀進行性惡化者需立即復查頭顱CT。

血腫擴大是腦出血后死亡和預后不良的決定因素[5]，及時發現和處理血腫擴大是改善預后的關鍵。血腫增加1 ml，死亡風險比增加1%，血腫擴大增加10%，死亡風險增加5%，改良Rankin評分(mRS)惡化1分的可能性增加16%。血腫擴大的相關因素主要包括血壓水平、血腫形態、凝血功能及出血部位等，而與年齡、血腫大小無關。隨著的血壓升高，血腫擴大的發生率亦升高。當收縮壓為220～250 mm Hg時，血腫擴大的發生率為17%;當收縮壓＞250 mm Hg時，血腫擴大的發生率則增至36%。

由于腦出血血腫擴大主要發生在24h內，因此在腦出血后24h內控制MAP在130 mm Hg以下或血壓控制在160/90 mm Hg以下可減少血腫擴大，降低神經功能惡化率。腦出血患者的血壓可因顱內壓、機體應激等情況發生波動，血壓控制水平應根據患者既往的血壓水平、顱內壓情況、年齡、伴隨疾病以及全身情況而定。通過本觀察結果可以看出，腦出血后將患者血壓水平維持在140 mm Hg以下時可有效降低血腫的增長率，早期強化降壓組入院24h后再出血率較標準降壓組明顯降低(P＜0.05)，血腫擴大發生率明顯低于標準降壓組(P＜0.05)。結果提示早期強化降壓治療在臨床上可行、耐受性好，能減少血腫增大。

[1]黃廣蘇.腦出血早期血腫擴大的研究進展.中國腦血管病雜志，2009，6(1):55．

[2]董為偉.神經系統疾病治療學．北京:科學出版社，2007:349．

[3]宋維根.高血壓腦出血患者早期強化降壓對血腫擴大的影響.臨床神經病學雜志，2010，23(1):58-60．

[4]陳皆春.控制血壓防止高血壓腦出血血腫擴大的研究.臨床神經病學雜志，2006，19(5):383．

[5]郭桂香.高血壓腦出血早期血腫擴大發生率及相關因素分析.醫學臨床研究，2009，26(6):1059-1061．

[6]劉家勝．早期降壓改善高血壓腦出血患者血腫擴大的探討.醫藥論壇雜志，2011，32(6):98-100．