病理科質量控制和資料管理中問題及整改措施

王玉梅 關戈歷 徐建華

病理診斷質量是醫療質量的重要組成部分，加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，確保醫療質量和醫療安全，病理報告是決定治療方案和推斷預后的重要依據，在制片和診斷過程中，因為主觀和客觀原因造成的醫療糾紛時有發生，加強病理質量控制和資料管理是我們面臨的重要挑戰。

1 材料和方法

1.1 檢查2008年1月至2011年3月的病理申請單及相應的病理制片、病理報告13200份，按照序號進行檢查并做好記錄，進行統計。

1.2 結果 病理申請單存在的問題最多;申請單名字填寫潦草，無法辨認，無住院號，取材記錄不全面，取材記錄潦草，字跡無法辨認，診斷術語不規范，血跡污染申請單，同一編號兩份病理單現象。見表1。

表1 病理申請單存在問題(例，%)

2 檢查結果分析

2.1 病理申請單是病理科重要的醫療文件，是病理科質量控制之一，臨床醫生填寫的申請單的完整與否直接關系病理診斷的準確性，申請單填寫必須有科別、臨床信息、重要的B超、CT檢查資料，手術所見、取材部位，病理科在病理申請單上認真填寫取材記錄和病理診斷，在檢查13200分病理申請單中，有390份申請單上有缺陷，很多年齡那項多填寫成人，沒有具體數字，術中情況沒有填寫，沒有病史或病史過于簡單，沒有臨床診斷，臨床醫生不蓋公章。

2.2 病理切片除用于病理診斷外，還用于外科會診，科研等，制片完成后，技術人員要檢查制片質量，HE石蠟切片＞90%，通過檢查13200分相應的病理制片發現有問題的348例，普遍存在的問題是，號碼不清，污染問題，玻片破損，膠過多粘連等問題，部分質量缺陷有切片厚，影響診斷，有刀痕列隙，有氣泡、透明度差，細胞核染色不清晰。

2.3 病理報告單出現的問題是大體鏡下描述過于簡單，重點不突出，鏡下描述無或診斷依據不充分，診斷主次排列紊亂，無診斷部位，圖片不清晰，簽名潦草，對專科疾病缺乏認識，語法基礎知識差，用詞不當，醫用術語不規范，文字組織能力差，了解病情不仔細，不能把臨床表現與鏡下表現結合起來，診療要點不明確，很難體現醫療工作的科學性、準確性、和重要性。門診報告單由患方保存，醫院平時很難監管和質控，一旦發生問題非常被動[1]，帶來不可挽救的損失。

3 整改措施

3.1 病理申請單是臨床醫生要病理科醫生會診的一種文書申請，是醫療衛生信息管理的重要資料，是病理科醫師診斷分析的重要參考依據，申請單的各項內容在病理診斷中都有一定價值，因此有必要引起各位臨床醫生的重視，改變重視手術，忽略病理申請單的填寫的不良傾向，認真填寫病理申請單的各項內容。要求技師在接收標本時對申請單認真檢查，對不合格的退回原科室進行修改．

3.2 病理技術是病理診斷不可分割的一部分，制片質量的好壞很大程度上影響病理醫生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質量是每個病理技術員的責任。為了保證制片質量，減少差錯，防范責任事故，避免醫療糾紛，對病理技術人員要求，核對制度，從接收標堅持本開始，到制做完整的切片，每一步都要認真核對，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混亂。提高病理制片質量。

3.3 病理診斷的質量控制，理論上要求病理診斷是100%準確無誤，能夠反映疾病的客觀存在[2]，由于病理工作的特點，病理診斷失誤不可避免，100%準確只是人們主觀上的愿望，所以要求病理科醫師必須結合臨床資料，綜合分析各種病理所見，形成客觀的病理診斷，病理醫師取材時仔細觀察、描述大體標本，取材標本應做到準確、全面、數量足夠，小標本的塊數，寫在取材記錄單上并寫在包埋盒上，病理診斷要仔細，顯微鏡觀察時要謹慎，正確判斷免疫組化的染色結果，識別假陰性和陽性，遇到質量差的切片，不勉強診斷，請技師重新制片合格后再進行診斷，對送檢標本過小，病變不夠確切的病例，不應勉強診斷，鏡下可給予客觀描述，建議結合臨床、繼續隨訪觀察，病理診斷的發出，應該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好，越及時，同時要有效保護、協調好與臨床科室的關系，促進臨床、病理共同發展。

3.4 病理資料是患者醫療檔案的一部分，所有資料的形成、歸檔與病理科工作密切相關，病理報告是司法、保險部門進行醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要參考依據[3]。病理資料是醫技人員在病理診斷過程中形成的以文字和實物形式留下的歷史記錄，是醫院的特色檔案財富，所有資料實行統一管理，專人負責，建立資料檔案室，不得丟失，以減少和杜絕管理不當引發的醫療糾紛，患者尋求會診時需借病理切片，需要辦理借切片手續，存檔蠟塊不外借，必要時提供白片。有價值的病理資料的積累程度標志著診斷水平的高低，隨著各種新技術新標準不斷出現和廣泛應用，病理信息系統標準化程度進一步發展，病理資料的科學管理顯得越來越重要[4]。應用計算機管理病理資料[5]，軟件建立數據庫保存和查詢已成為資料管理的趨勢，加快與國際病理接軌等方面具有十分重要作用。由于臨床病理工作是一項責任重大、專業性強、又不可替代的工作，而病理資料在“醫療舉證責任倒置”中作為唯一直接取自患者的、無可替代的重要證據，在醫療訴訟中又具有舉足輕重的作用。因此，病理科的資料管理已經成為病理工作者面臨的新課題，要做好病理科的資料管理工作，不僅需要廣大臨床病理工作者的努力工作和奉獻精神，還需要一個制度健全、管理到位、配合良好的外部環境。只有這樣，才能促進病理學科的發展，最終造福于廣大患者。

[1]黃嘯原．關于減少病理醫患糾紛的一些看法．中華病理學雜志，2003，32(4):396-397．

[2]謝平初，黃少平，陸龍，等，淺談加強醫技科室的管理，中華醫院管理雜志，2001，17(7):424-425．

[3]夏合金，楊國斌，朱衍馨，等.對《醫療事故處理條例》的理解和思考．醫學研究生學報，2003，16(10):768-770．

[4]陸珍鳳，周曉軍，石群立，等．病理資料的科學管理．醫學研究生學報，2007，20(9):969-971．

[5]吳波，周曉軍．病理資料計算機管理的現狀與問題．臨床與實驗病理學雜志，2002，18(6):656-657．