泰安市結核病防治院2011年痰培養陽性肺結核就診患者的耐藥狀況分析

孟凡亮 劉慶福 李建之 王桂梅 呂士芹

隨著各地耐藥監測項目的開展，耐藥結核病患者報告數亦逐漸上升。根據2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查數據估算，全國每年新發耐藥肺結核患者56.0萬例，其中初治患者為45.9萬例，復治患者為10.1萬例［1］。國家“十二五”規劃提出，我國未來數年內可能出現以耐藥菌為主的結核病流行態勢，耐藥形勢十分嚴峻。泰安市結核病防治院是泰安市惟一定點收治結核病患者的專科醫院，筆者對2011年在泰安市結核病防治院就診的痰培養陽性的肺結核患者進行了耐藥情況調查，分析了以上患者的耐藥情況，為臨床對耐藥結核病的診治提供參考。

對象和方法

一、研究對象

收集從2011年1月1日至12月31日在泰安市結核病防治院就診的痰培養陽性肺結核患者233例，男性175例，女性為58例。患者的平均年齡為（47.18±19.45）歲，137例在45歲以上，占58.80%（137／233）。初治組患者171例（73.39%），平均年齡為（45.56±19.27）歲；復治組患者62例（26.61%），平均年齡為（55.84±18.54）歲。

二、研究方法和內容

采用回顧性調查方法，對233例痰培養陽性的肺結核患者的一般資料、本次住院前是否用過抗結核藥物、痰Mtb藥敏結果等相關資料進行分別統計。

三、患者的分類及相關定義

通過查閱痰培養陽性肺結核患者的資料并結合結核病專報網絡的相關內容，根據文獻［2］將患者分為“初治”和“復治”兩組，根據在本次住院治療之前是否用過抗結核藥物，將“初治”患者進一步分為兩類（用過與未用過抗結核藥物）。

痰培養菌株對6種抗結核藥物中任何1種或1種以上的抗結核藥品耐藥時定義為“耐藥”。根據耐藥情況將患者分為單耐藥結核病、多耐藥結核病和耐多藥結核病（MDR－TB）等3種類型［3］進行分析。

四、實驗室方法

痰分枝桿菌培養及藥物敏感度試驗：分枝桿菌分離培養應用改良羅氏培養基培養法，嚴格按照文獻［4］進行操作，質量控制采用 Mtb標準菌株（H37Rv菌株）。對培養陽性的標本嚴格按照文獻［4］進行S、Km、INH、RFP、EMB和PAS等6種抗結核藥物的敏感度測定。

五、統計學處理

將所有資料錄入Access數據庫，數據采用SPSS 15.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、痰培養陽性患者的總體耐藥情況

在233例痰培養陽性患者中，111例對6種藥物均敏感，122例有不同程度的耐藥，耐藥率為52.36%（122／233），45歲以上的年齡組耐藥率為55.47%（76／137），初治組患者耐藥率為51.46%（88／171），復治組患者耐藥率為54.84%（34／62）。

二、痰培養陽性患者對6種抗結核藥物的耐藥情況

耐藥率最高的藥物為一線抗結核藥物INH（30.04%）、S（24.46%）、EMB（23.18%）和 RFP（16.74%），耐藥率較低的為二線藥物PAS（15.88%）和Km（7.30%）。其中，初治組患者主要耐藥的藥物為INH（26.90%）、S（25.15%）、EMB（22.81%），復治組患者主要為INH（38.71%）、RFP（25.81%）、EMB（24.19%），二組略有不同，見表1。

表1 痰培養陽性患者對6種抗結核藥物的耐藥情況

三、初治患者曾使用抗結核藥情況

在171例初治痰培養陽性的肺結核患者中，在本次住院之前，從未使用抗結核藥患者占84.80%（145／171），曾 用 過 抗 結 核 藥 的 患 者 占 15.20%（26／171）。其中，未使用抗結核藥的初治患者中有8例為 MDR－TB患者，耐藥率為5.52%（8／145）；用過抗結核藥的初治患者中有6例MDR－TB患者，耐藥率為23.08%（6／26），對兩組的 MDR－TB耐藥率進行比較，差異有統計學意義（χ2＝6.699，P＜0.05）（表2）。

表2 171例痰培養陽性初治患者的耐藥情況 （例）

四、耐藥結核病患者的耐藥分型

在122例耐藥肺結核患者中的耐藥類型，多耐藥結核病構成比為50.00%（61／122），其次是單耐藥結核病（28.69%，35／122）和 MDR－TB（21.31%，26／122）。在初治患者中 MDR－TB的構成比為15.91%（14／88），低于復治患者中 MDR－TB的構成比（35.29%，12／34）。通過比較發現，122例耐藥患者中初治患者和復治患者耐藥類型構成的分布差異有統計學意義（χ2＝6.409，P＜0.05）（表3）。

表3 122例耐藥患者的耐藥類型分布［例數（構成比，%）］

此外，233例患者的MDR－TB的耐藥率為11.16%（26／233），初治組的耐藥率為8.19%（14／171），復治組的耐藥率為19.35%（12／62），對兩組的耐藥率進行比較，差異有統計學意義（χ2＝5.724，P＜0.05）。

討 論

一、痰培養陽性的肺結核患者耐藥率較高

2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查顯示，涂陽肺結核患者總耐藥率為37.79%，初治涂陽為35.16%，復治涂陽為55.17%［1］。本研究對2011年1月1日至12月31日期間在泰安市結核病防治院就診的233例痰培養陽性的肺結核患者進行耐藥監測顯示，我院痰培養陽性的初治肺結核患者耐藥率高于國家調查結果及其他研究的報道［5-6］，而復治患者的耐藥率與國家的調查結果基本持平。可能因為我院作為泰安市惟一的一所市級結核病專科醫院，收治的對象主要為本地區的重癥和難治性結核病患者，這些患者多數為低收入者，平時對自己身體狀況不重視加上對結核病知識了解較少，拖延到出現較重癥狀后才來專科醫院診治，導致耐藥率較高。

二、對INH、S、EMB和RFP的耐藥率較高

痰培養陽性肺結核患者對一線抗結核藥物耐藥率較高，INH耐藥率最高，其次為S和EMB，對二線抗結核藥PAS和Km耐藥率低，與廣東、深圳和昆明等地的研究一致［7-9］。在耐藥率排名前3位的藥物中，除INH和EMB外，初治組主要為S，而復治組主要為RFP。INH和S兩種藥物耐藥率較高的原因：可能為20世紀80年代中期以前，肺結核患者化療方案主要是以S和INH為主，應用較為普遍；S作為氨基糖甙類抗生素，以前還常應用于一般細菌治療，這可能也是導致初治患者對S的耐藥率較高的原因。本項研究中45歲以上年齡組的耐藥率（55.47%）較高，該人群發生結核病更有可能是既往感染潛伏在體內的Mtb被激活的結果。EMB作為的抗結核增效劑，具有很強的破壁作用，有利于其他抗結核藥物進入細胞內和細菌體內［10］，但在本次研究中對EMB的耐藥率為23.18%，遠高于張弘等［11］的研究結果（0.9%），可能與本項研究選擇的痰培養陽性肺結核患者人群有關。

三、復治患者和曾用過抗結核藥的初治患者易產生 MDR－TB

從耐藥類型分布情況顯示，初治組主要為多耐藥結核病、單耐藥結核病，而復治組患者為多耐藥結核病、MDR－TB，兩組的耐藥類型分布差異有統計學意義。復治患者中MDR－TB的耐藥率高于初治組，兩組比較差異有統計學意義；用過抗結核藥的初治患者中MDR－TB的耐藥率也高于未用抗結核藥的初治患者，提示復治患者和曾用過抗結核藥的初治患者更容易發生MDR－TB。有報道稱，RFP的耐藥會使一線抗結核藥物的療效明顯下降，同時Mtb也會很快地發展為對INH 耐藥，形成 MDR－TB［12］。所以在臨床治療上，一定要重點關注這部分人群，根據藥敏結果及時制定合理的治療方案，減少MDR－TB的發生。

綜上所述，在泰安市結核病防治院就診的痰培養陽性肺結核患者的耐藥率較高，對一線抗結核藥物INH、S、EMB和RFP的耐藥率較高，復治患者和曾用過抗結核藥的初治患者更容易發生MDR－TB。

［1］中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告（2007—2008年）.北京：人民衛生出版社，2010.

［2］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

［3］唐神結.耐藥結核病防治手冊.北京：人民衛生出版社，2009.

［4］中國防癆協會基礎專業委員會.結核病診斷實驗室檢驗規程.北京：中國教育文化出版社，2006.

［5］郭新美，遲晶宇，李沃根，等.初治培陽肺結核患者起始耐藥情況分析.中國呼吸與危重監護雜志，2010，9（6）：587－590.

［6］郭煒，張倩華，程倩娜，等.728例痰抗酸桿菌培養陽性肺結核患者耐藥情況分析.安徽醫學，2011，32（7）：983－984.

［7］鐘球，尹建軍，錢明，等.廣東省結核病耐藥性基線調查研究.中國防癆雜志，2011，33（7）：393－399.

［8］許麗，楊應周，吳清芳，等.深圳市結核病一線抗結核藥的耐藥監測結果分析.中國防癆雜志，2010，32（4）：204－207.

［9］蘇俊華，梁桂亮，保凌，等.昆明地區結核分枝桿菌標本培養檢測及耐藥情況分析.中國防癆雜志，2012，34（1）：32－35.

［10］黃紹光.肺內科新進展.北京：人民衛生出版社，2000.

［11］張弘，張愛潔，趙平，等.北京市朝陽區肺結核患者耐藥狀況及相關因素分析.中國防癆雜志，2009，31（4）：218－222.

［12］王甦民，劉宇紅，姜廣路，等.世界衛生組織中國結核病耐藥監測的結果評價.中華檢驗醫學雜志，2007，30（8）：863－866.