肺結核并發呼吸機相關性肺炎病原菌特點及臨床分析

韓芬 駱寶建 劉秋月 吳恩東 張楠 康乃民

機械通氣是發生呼吸衰竭的肺結核患者搶救過程中常用的治療措施，但是在提高患者搶救成功率和生存率同時，也引發了呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發生，由于病原菌耐藥性的改變，常導致臨床治療困難。為此，本研究回顧總結了2007年1月至2011年1月北京胸科醫院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）發生VAP的肺結核患者58例，分析其臨床特點、病原菌分布及耐藥性，以對臨床經驗性治療提供參考。

資料和方法

一、研究對象

2007年1月至2011年1月入住ICU接受機械通氣治療的179例肺結核患者，確診VAP 58例，發病率32.4%（58／179）。其中男性41例，女性17例；年齡21～92歲，平均72.4歲，中位年齡68歲，其中≥65歲36例（62.1%，36／58）。

二、VAP診斷標準

參照中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［1］VAP診斷標準：（1）呼吸機通氣48h之后發生的肺炎；（2）與機械通氣前X線胸片比較，出現肺內浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶；（3）肺實變體征和（或）濕性啰音，并具備以下條件之一：①發熱，體溫＞37.5℃，呼吸道分泌物增多或有膿性分泌物；②外周血白細胞≥10×109／L或＜4.0×109／L，伴或不伴核左移；③起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。本組患者均獲得病原學證據，符合VAP診斷標準。

三、標本采集

采用一次性呼吸道吸引導管Ⅱ型（浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司生產）或纖維支氣管鏡直接經氣管插管或氣管切開套管留取患者深部痰標本，標本留取后立即送檢微生物室，每位患者至少連續送檢2份，均為晨起痰標本，以提高培養陽性率。培養前先行涂片，鏡下檢查每1×10倍視野多型核白細胞＞25個、鱗狀上皮細胞＜10個，或兩者比例＜1∶2.5，則認為是合格標本［2］，送檢標本全部合格。

四、細菌培養和藥敏實驗

鏡檢合格標本接種至培養基分離培養，普通細菌培養基采用血瓊脂和麥康凱瓊脂，真菌培養采用沙保羅培養基（培養基均為鄭州博賽公司生產），最后用法國生物梅里埃公司VITEK232全自動微生物分析儀YBC卡鑒定。藥敏判斷標準采用美國臨床與實驗室標準化研究所（CLSI）2007年推薦的標準判定藥敏結果。同一患者不同時期培養獲得的相同菌株只統計第一次所分離菌株的藥敏結果。

五、臨床療效判定［3］

（1）好轉：①治療后退熱或癥狀好轉、血象正常或細菌學陰性或X線胸片與VAP有關的影像學好轉；②成功撤機；（2）無效：經抗感染治療后復查痰菌陰性，1周后呼吸道再次培養出相同或新的致病菌株；（3）死亡：死于呼吸機相關性肺炎。

六、統計學處理

所有數據采用SPSS 13.0統計軟件處理，計數資料以百分率表示。

結 果

一、一般資料

58例VAP患者住ICU 3～73d，平均23.5d；機械通氣時間3～58d，平均20.4d；人工氣道建立方式為經口氣管插管35例，氣管切開23例；Ⅰ型呼吸衰竭10例，Ⅱ型呼吸衰竭39例，急性呼吸窘迫綜合征9例；發生VAP距離插管上機時間：1周以內5例，2～3周17例，3～4周29例，4周以上7例。

肺結核病程3個月至40年，X線胸片示病變范圍≥4個肺野者38例，Mtb化驗集菌（熒光染色法）陰性17例，陽性41例；初治肺結核25例，其中血行播散型肺結核6例（合并結核性腦膜炎4例），復治肺結核33例；合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）34例，糖尿病18例；氣管內支架植入者3例；胸外科手術后8例，其中胸膜全肺手術5例，氣管內膜結核氣管手術后1例，因咯血急診行肺葉切除術2例。

二、肺結核VAP病原菌分布及構成比

58例VAP患者共檢出菌株104株，以革蘭陰性（G－）桿菌為主，共71株（68.3%）；其次為真菌25株（24.0%）和革蘭陽性（G＋）球菌8株（7.7%）。G－桿菌中主要有鮑曼不動桿菌27株（26.0%）、銅綠假單胞菌22株（21.2%）及肺炎克雷伯菌7株（6.7%）；G＋球菌主要有金黃色葡萄球菌4株（3.8%）、表皮葡萄球菌3株（2.9%）；真菌主要有白色念珠菌15株（14.4%）、熱帶念珠菌4株（3.8%）、克柔念珠菌4株（3.8%）、光滑念珠菌2株（1.9%）（表1）。2種及2種以上病原菌混合感染者共26例（44.8%），其中2種菌株感染為15例，以G－桿菌合并真菌感染為主，其次為G－桿菌混合感染；3種及3種以上菌株感染為11例，混合感染菌株以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和白色念珠菌為主要菌株。

表1 VAP患者檢出的病原菌種類及構成比

三、病原菌耐藥性分析

所檢出的G－桿菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌為主，前2種菌株對常用抗生素的耐藥率為亞胺培南63.3%（31／49）、左氧氟沙星73.5%（36／49）、哌拉西林他唑巴坦59.2%（29／49）、頭孢哌酮舒巴坦57.1%（28／49），有較高的細菌耐藥率（表2）。

四、治療結果

全組患者經過治療好轉34例，死亡18例，死亡率31.0%（18／58），因費用或脫機困難放棄治療主動出院者6例。

表2 2種主要G－桿菌對常用抗生素的耐藥率

討 論

VAP是指建立人工氣道接受機械通氣24h后，或停用機械通氣拔除人工氣道48h內發生的肺炎。VAP是ICU中最常見的醫院獲得性感染，研究表明VAP發病率18%～60%，病死率25%～76%［4］，本研究VAP發病率32.4%，病死率31.0%。

一、肺結核VAP高危因素

本組研究中，年齡大于65歲者36例（62.1%），老年患者多合并有COPD、糖尿病、高血壓等心腦血管基礎疾病。COPD患者肺組織順應性下降，氣道阻力增加，肺功能受損，呼吸道纖毛轉運系統和吞噬細胞等局部防御免疫功能減弱，易繼發肺部感染，在接受機械通氣治療前有應用頭孢菌素、氟喹諾酮類等抗生素用藥史。糖尿病患者血糖控制不理想，由于血糖升高使血漿滲透壓增高，抑制白細胞的吞噬能力，高血糖環境易于細菌的生長繁殖［5］，同時糖尿病患者蛋白質消耗增加，多合并營養不良，易并發肺部感染與肺結核，且研究表明糖尿病患者合并肺結核病變的嚴重程度與血糖控制好壞密切相關［6］。

隨著患者住ICU時間及機械通氣時間延長，VAP發病率逐漸增高。有資料顯示機械通氣每增加1d，發生VAP的危險增加1%～5%［7］。綜上研究表明，高齡、COPD、糖尿病、之前應用抗生素史、長時間機械通氣等因素，是機械通氣肺結核患者發生 VAP的高危因素［8］。

二、肺結核VAP特點

在引起肺結核VAP的病原菌中G－桿菌占優勢，這與國內外VAP病原學監測結果基本一致［9-10］。G－球菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌多見，前二者對臨床常用的多種抗生素表現出程度不同的耐藥性。但肺結核與其他肺部感染并發VAP又有所不同，G＋球菌感染率低，而真菌感染率較高，多種細菌混合感染也較多見。

肺結核患者由于慢性消耗、營養不良、免疫機能低下，加之空洞、肺纖維化導致支氣管狹窄、扭曲變形和擴張，容易發生呼吸道感染。由于肺結核患者同時使用氟喹諾酮類、利福平、鏈霉素或阿米卡星及含棒酸類抗生素等藥物進行抗結核治療，這些藥物本身是廣譜抗生素，對多數G＋、G－菌有效。由于抗結核治療特點，長期和聯合使用抗結核藥物可能對體內菌群產生影響，引起菌群紊亂，導致條件致病菌特別是肺部真菌感染。有報告稱肺結核患者接受正規抗結核藥物治療發生真菌感染率可達3.9%［11］。有時即使存在真菌感染，也容易被結核病的癥狀掩蓋而忽略漏診。肺結核病變面積越廣越易發生真菌感染，以肺內病變＞3個肺野多見，混合感染發生率可達44%［12］。這也是本研究中常見的G＋球菌檢出率不高而真菌感染率較高的原因。

肺結核患者VAP病原菌分布受環境、治療措施及微生物本身改變等多種因素的影響，了解肺結核VAP病原菌菌譜構成和藥敏情況，有助于提高臨床經驗性治療的準確性，進而改善綜合治療效果。

［1］中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201－203.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［3］陳韋，馮華松.呼吸機相關性肺炎短程抗菌治療效果觀察.人民軍醫，2009，52（8）：510－511.

［4］胡必杰，何禮賢，張杏怡，等.我國醫院內肺炎流行病學現狀：20世紀90年代發表論文的薈萃分析.中華醫院感染學雜志，2001，11（3）：177－181.

［5］陳萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的診治.中國實用內科雜志，2004，24（6）：324－325.

［6］尹洪云，劉一典，史祥，等.糖尿病肺結核影像學特點與血糖相關性分析.中國防癆雜志，2010，32（10）：652－655.

［7］Cook DJ，Walter SD，Cook RJ，et al.Incidence of and risk factors for ventilator associated pneumnia in critically ill patients.Ann Intern Med，129（6）：433－440.

［8］李志瑩，莊鵬，宋冰，等.重癥監護室呼吸機相關性肺炎的危險因素和病原菌分析.廣東醫學，2009，（2）：255－256.

［9］張亞莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸機相關性肺炎臨床與病原菌特點分析.中華醫院感染學雜志，2006，16（4）：453－456.

［10］Safdar N，Crnich CJ，Maki DG.The pathogenesis of ventilator－associated pneumonia：its relevance to developing effective strategies for prevention.Respir Care，2005，50（6）：725－739.

［11］李進升，余榮深，王福生，等.80例老年肺結核繼發肺部真菌感染臨床相關因素分析.中國防癆雜志，2010，32（3）：171－173.

［12］蔡寶云，李琦，操敏.肺結核患者合并肺部真菌感染臨床相關因素分析.中國防癆雜志，2009，31（7）：421－424.