30例妊娠合并子宮肌瘤的臨床治療體會

浦 念

（宣威市中醫醫院 云南 宣威 655400）

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，育齡婦女發病率為20.0%～25.0%，40～50歲婦女發病率最高。近年來子宮肌瘤逐漸年輕化，且由于晚婚晚育、高齡分娩、體檢頻繁、超聲普及、剖宮產率上升等因素，妊娠合并子宮肌瘤的發病率也有上升趨勢，達到0.3%～2.6%[1]我院自2008年4月～2012年4月共收治妊娠合并子宮肌瘤的患者共計30例，采用剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術，取得了滿意的治療效果，現將治療體會進行總結，報告如下。

臨床資料 選擇2008年4月～2012年4月我院收治妊娠合并子宮肌瘤產婦30例作為研究對象，年齡19～37歲，平均26歲，診斷以術前B超檢查及術中探查確診，術后標本均由病理學檢查確診均為子宮平滑肌瘤，未發現肉瘤變性。其中，肌瘤直徑小于5cm者23例，大于5cm者7例；肌瘤個數1～6個不等。

手術方法 剖宮產術中根據肌瘤類型同時行相應的子宮肌瘤剔除術。帶蒂的漿膜下肌瘤及粘膜下肌瘤，在其附著處剪斷蒂，將肌瘤摘除，連續縫合肌瘤基底部；無蒂漿膜下肌瘤及肌壁間的肌瘤，先予0.9%N.S10ml+垂體后葉素6U分點注射于肌瘤基底部，沿肌瘤縱軸切開表面，以組織鉗牽拉肌瘤，鈍性+銳性分離剔剝出肌瘤，縱行切開子宮漿膜、子宮肌層及肌瘤包膜，鈍性+銳性分離并剝出肌瘤，較大血管予縫扎止血，用1號可吸收線自基底部“8”字縫合，再褥式縫合淺肌層。對于黏膜下肌瘤，則將肌瘤及包繞肌瘤的內膜一并切除，剪除多余包膜。連續縫合深肌層，褥式包埋淺肌層。

結 果 全組30例均恢復良好，無1例行子宮切除和腹腔內出血及宮腔感染等嚴重并發癥。術后均經過半年隨訪，B超復查沒有陰道子宮感染、殘存腫瘤、子宮肌瘤復發現等并發癥。

討 論 關于子宮肌瘤的病因目前不確切，其發生可能與女性性激素相關。研究認為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發生的重要因素之一。娠期激素分泌大量增多，可使肌瘤迅速增大，發生紅色變性，但實際觀察并非如此。尹林[2]等報道：妊娠早期，僅有一部分發生顯著變化，妊娠期中期，直徑2.0～5.0cm的肌瘤多保持不變或有所增大，直徑5.0～14.0cm的肌瘤大多逐漸縮小，妊娠晚期多數肌瘤大小保持不變或有所縮小。肌瘤對妊娠的影響與肌瘤大小及部位有關。妊娠合并子宮肌瘤始終是產科常見的高危因素之一，目前其處理意見仍不一致：有學者認為應盡可能保守治療，避免在妊娠期行肌瘤剜術。有人認為妊娠時子宮肌壁供血豐富，術中易出血妊娠期肌瘤充血變軟，加之胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤周圍組織界限不清，手術難度較大；且產后肌瘤可變小，剖宮產時可先不處理，如有必要切除肌瘤者，可待產后月經恢復后再行子宮肌瘤剔除術或子宮切除術為宜。更有學者認為剖宮產同時剔除肌瘤，可以免受再次手術的痛苦，減輕心理及經濟負擔。

通過對本組病例的研究，我們傾向于剖宮產同時行肌瘤剔除術的觀點。總結理由有如下幾點：①大量文獻報道剖宮產同時行肌瘤剔除術是在臨床上是可行的，1次手術同時解決2個問題，避免了2次開刀給患者帶來的傷害。②妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術時的術中出血量以及手術難度均無顯著差異。③在剖宮產術中按患者具體情況有選擇性的同時進行子宮肌瘤剔除術，避免了分娩后子宮肌瘤影響子宮復舊，不僅減少了患者產后出血，還可降低產褥感染率，阻止肌瘤繼續發展[3]。④妊娠合并子宮肌瘤在妊娠期易發生胎膜早破、胎位異常、產道梗阻及子宮收縮異常等情況，使剖宮產率升高。剖宮產時子宮肌瘤剔除是必要的。⑤剖宮產同時行肌瘤剔除術能有效降低子宮肌瘤的復發率可使近90%的單發肌瘤患者及近半數的多發肌瘤患者避免2次手術，甚至切除子宮。郁菌華總結妊娠合并子宮肌瘤剔除后長期隨訪結果表明，其復發率為30.4%，單發肌瘤復發率為47.6%。復發需行子宮切除者為12.8%。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產時剔除肌瘤最大的優點是避免2次手術，減輕患者的醫療費用負擔，避免不必要的手術創傷及心理壓力。因此，也特別適合廣大基層醫院推廣使用。但是，應掌握好適應證，當肌瘤位于子宮底部或前后壁血供不甚豐富部位，肌瘤直徑小于5cm，同時無合并嚴重并發癥或產后出血高危因素時，剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除是安全的。而當肌瘤直徑大于5cm，血管豐富部位或很難暴露的肌瘤（如子宮下段或宮頸，闊韌帶），由于失血量過多，止血困難，且易損傷輸尿管，不主張剖宮產時行子宮肌瘤剔除術。

［1］ 曹澤毅，主編.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2003:1824-1827．

［2］ 尹林．妊娠合并子宮肌瘤90例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10(5)：3685-3686．

［3］ 胡金華．剖宮產術中對合并子宮肌瘤臨床處理分析[J]．臨床和實驗醫學雜志，2008，7(8)：134-135．

［4］ 郁菌華.子宮肌瘤剔除術154例臨床分析[J].中華婦產科雜志，1984，19(2)：78.