30例妊娠合并子宮肌瘤的臨床治療體會

浦 念

（宣威市中醫(yī)醫(yī)院 云南 宣威 655400）

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，育齡婦女發(fā)病率為20.0%～25.0%，40～50歲婦女發(fā)病率最高。近年來子宮肌瘤逐漸年輕化，且由于晚婚晚育、高齡分娩、體檢頻繁、超聲普及、剖宮產(chǎn)率上升等因素，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率也有上升趨勢，達(dá)到0.3%～2.6%[1]我院自2008年4月～2012年4月共收治妊娠合并子宮肌瘤的患者共計30例，采用剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將治療體會進(jìn)行總結(jié)，報告如下。

臨床資料 選擇2008年4月～2012年4月我院收治妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦30例作為研究對象，年齡19～37歲，平均26歲，診斷以術(shù)前B超檢查及術(shù)中探查確診，術(shù)后標(biāo)本均由病理學(xué)檢查確診均為子宮平滑肌瘤，未發(fā)現(xiàn)肉瘤變性。其中，肌瘤直徑小于5cm者23例，大于5cm者7例；肌瘤個數(shù)1～6個不等。

手術(shù)方法 剖宮產(chǎn)術(shù)中根據(jù)肌瘤類型同時行相應(yīng)的子宮肌瘤剔除術(shù)。帶蒂的漿膜下肌瘤及粘膜下肌瘤，在其附著處剪斷蒂，將肌瘤摘除，連續(xù)縫合肌瘤基底部；無蒂漿膜下肌瘤及肌壁間的肌瘤，先予0.9%N.S10ml+垂體后葉素6U分點(diǎn)注射于肌瘤基底部，沿肌瘤縱軸切開表面，以組織鉗牽拉肌瘤，鈍性+銳性分離剔剝出肌瘤，縱行切開子宮漿膜、子宮肌層及肌瘤包膜，鈍性+銳性分離并剝出肌瘤，較大血管予縫扎止血，用1號可吸收線自基底部“8”字縫合，再褥式縫合淺肌層。對于黏膜下肌瘤，則將肌瘤及包繞肌瘤的內(nèi)膜一并切除，剪除多余包膜。連續(xù)縫合深肌層，褥式包埋淺肌層。

結(jié) 果 全組30例均恢復(fù)良好，無1例行子宮切除和腹腔內(nèi)出血及宮腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后均經(jīng)過半年隨訪，B超復(fù)查沒有陰道子宮感染、殘存腫瘤、子宮肌瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)等并發(fā)癥。

討 論 關(guān)于子宮肌瘤的病因目前不確切，其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)。研究認(rèn)為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素之一。娠期激素分泌大量增多，可使肌瘤迅速增大，發(fā)生紅色變性，但實(shí)際觀察并非如此。尹林[2]等報道：妊娠早期，僅有一部分發(fā)生顯著變化，妊娠期中期，直徑2.0～5.0cm的肌瘤多保持不變或有所增大，直徑5.0～14.0cm的肌瘤大多逐漸縮小，妊娠晚期多數(shù)肌瘤大小保持不變或有所縮小。肌瘤對妊娠的影響與肌瘤大小及部位有關(guān)。妊娠合并子宮肌瘤始終是產(chǎn)科常見的高危因素之一，目前其處理意見仍不一致：有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能保守治療，避免在妊娠期行肌瘤剜術(shù)。有人認(rèn)為妊娠時子宮肌壁供血豐富，術(shù)中易出血妊娠期肌瘤充血變軟，加之胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤周圍組織界限不清，手術(shù)難度較大；且產(chǎn)后肌瘤可變小，剖宮產(chǎn)時可先不處理，如有必要切除肌瘤者，可待產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后再行子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)為宜。更有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤，可以免受再次手術(shù)的痛苦，減輕心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過對本組病例的研究，我們傾向于剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)的觀點(diǎn)。總結(jié)理由有如下幾點(diǎn)：①大量文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)是在臨床上是可行的，1次手術(shù)同時解決2個問題，避免了2次開刀給患者帶來的傷害。②妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)時的術(shù)中出血量以及手術(shù)難度均無顯著差異。③在剖宮產(chǎn)術(shù)中按患者具體情況有選擇性的同時進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，避免了分娩后子宮肌瘤影響子宮復(fù)舊，不僅減少了患者產(chǎn)后出血，還可降低產(chǎn)褥感染率，阻止肌瘤繼續(xù)發(fā)展[3]。④妊娠合并子宮肌瘤在妊娠期易發(fā)生胎膜早破、胎位異常、產(chǎn)道梗阻及子宮收縮異常等情況，使剖宮產(chǎn)率升高。剖宮產(chǎn)時子宮肌瘤剔除是必要的。⑤剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)能有效降低子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率可使近90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免2次手術(shù)，甚至切除子宮。郁菌華總結(jié)妊娠合并子宮肌瘤剔除后長期隨訪結(jié)果表明，其復(fù)發(fā)率為30.4%，單發(fā)肌瘤復(fù)發(fā)率為47.6%。復(fù)發(fā)需行子宮切除者為12.8%。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)時剔除肌瘤最大的優(yōu)點(diǎn)是避免2次手術(shù)，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷及心理壓力。因此，也特別適合廣大基層醫(yī)院推廣使用。但是，應(yīng)掌握好適應(yīng)證，當(dāng)肌瘤位于子宮底部或前后壁血供不甚豐富部位，肌瘤直徑小于5cm，同時無合并嚴(yán)重并發(fā)癥或產(chǎn)后出血高危因素時，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除是安全的。而當(dāng)肌瘤直徑大于5cm，血管豐富部位或很難暴露的肌瘤（如子宮下段或?qū)m頸，闊韌帶），由于失血量過多，止血困難，且易損傷輸尿管，不主張剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剔除術(shù)。

［1］ 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:1824-1827．

［2］ 尹林．妊娠合并子宮肌瘤90例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(5)：3685-3686．

［3］ 胡金華．剖宮產(chǎn)術(shù)中對合并子宮肌瘤臨床處理分析[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(8)：134-135．

［4］ 郁菌華.子宮肌瘤剔除術(shù)154例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1984，19(2)：78.