AIDS病患者卡氏肺囊蟲肺炎的CT診斷

黃勇，呂天甫，王慶榮，朱旭燕，楊云輝，解紹春

AIDS病患者卡氏肺囊蟲肺炎的CT診斷

黃勇1，呂天甫1，王慶榮1，朱旭燕2，楊云輝1，解紹春1

（西雙版納州人民醫院1．CT室；2．傳染科云南景洪666100）

艾滋病；卡氏肺囊蟲；體層攝影術；X線計算機

隨著艾滋病患者的逐步增多，繼發卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carnii pneumonia，PCP）是艾滋病最常見和最嚴重的機遇性感染，占肺部感染性疾病的50%～60%，常導致呼吸衰竭，成為艾滋病的死亡原因之一[1]。因此認識并掌握AIDS合并PCP的CT影像診斷迫不及待。國內文獻對本病雖有少部分報道，但病例有限。為進一步提高對本病CT影像表現的認識，現對我院2006年9月～2010年9月間經臨床及病理證實的26例艾滋病患者繼發PCP的CT影像表現作一詳細分析。

資料與方法患者26例，男，21例，女5例，年齡25～71歲，平均39.5歲。其中14例屬PCP晚期，因呼吸衰竭死亡。臨床以長期低熱、干咳、呼吸困難為首發癥狀，部分病人有消瘦、乏力、腹瀉、皮疹、口唇發紺、胸痛、痰中帶血等。初診未確診為艾滋病患者繼發PCP之前，臨床均給予抗炎或抗結核治療，療效均不佳。26例患者均做了胸部CT掃描，血清HIV試驗均為陽性。

結果胸部CT表現胸部CT掃描雙肺以間質病變為主的9例，表現為雙肺門不對稱或基本對稱的網狀或網織結節影。2例合并肺氣囊。4例見肺門和/或縱膈淋巴結腫大。雙肺呈彌漫滲出的磨玻璃影13例，CT表現為自肺門、肺野到胸膜下呈對稱磨玻璃影。早期及進展期，其胸膜下見“新月形”或“弓形”的肺野清晰區，稱之為“彎月征”，是本病特征性表現之一。其中6例合并雙下肺濃密的片狀肺實變影，內見支氣管氣像。6例合并肺葉多發肺氣囊。2例合并左肺下葉腫塊與空洞性結節。空洞邊緣不整，壁厚薄不均，未見液平面。雙肺基本對稱的大片狀濃密樹枝樣改變4例，邊緣模糊，其內見支氣管氣像。“彎月征”出現在上部及下部層面的后方。

討論卡氏肺囊蟲是一種無處不在的原蟲，肺是受原蟲侵害最常見的器官，通常在嚴重的免疫力低下的病人才會導致疾病。早期卡氏肺囊蟲滋養體吸附在肺泡壁上，破壞Ⅰ型肺泡上皮細胞的細胞膜，使細胞壞死及毛細血管通透性增加，液體滲出到肺泡腔內[2]。其病理特征是肺泡廣泛受侵合并明顯的肺實變[3]，肺泡內充滿泡沫樣滲出物，肺間質水腫有淋巴細胞和巨噬細胞[4]。95% AIDS患者合并不同類型的肺部感染，其中PCP占60%～85%[3～6]。大多數艾滋病人在發病的過程中至少會感染1次PCP，每次發作引起死亡率大約是10%～20%[3]。臨床上主要表現為長期低熱、干咳、呼吸困難、發紺等。

PCP通常有近1周的潛伏期，對于卡氏肺囊蟲肺炎早期X線胸片及MRI難以確定，但CT能夠很好地顯示病變[5]。AIDS患者PCP的胸部X線和CT典型表現均為雙肺門周圍彌漫不對稱或基本對稱的網狀或網織結節狀影和對稱的磨玻璃影。早期和進展期肺外圍清晰呈“彎月征”。發展趨勢一般以肺門為中心，沿支氣管向外圍肺野擴散，后成為整個肺彌漫性病變。晚期表現多以一種影像為主多種影像并存的彌漫全肺浸潤，后發展為整個肺彌漫性實變。非典型表現：病變區可出現局部氣囊性病變，大葉實變，本組有4例；淋巴結腫大，本組有4例；空洞性結節和腫塊本組有2例，本組病例未見氣胸。

PCP的CT影像學表現可看出是一個動態發展過程，呈多樣性、復雜性[7]。根據上述CT表現，我們將它分為4型。⑴磨玻璃型：表現為雙肺對稱的磨玻璃樣變，常合并肺氣囊，無淋巴結腫大，病變發展迅速，易合并多發實變。⑵網狀或網織結節型：也稱間質型，表現為小葉間隔增厚及雙側不對稱或基本對稱的彌漫網狀或網織結節影，常有淋巴結腫大，晚期可合并肺實變。⑶片狀型：表現為肺泡實變影，呈斑片狀、大片狀實變影和濃密的樹枝樣影，病變范圍較小。⑷實變型：既有間質病變，又有實質病變，常屬于晚期病人。以上4型與有關文獻報道基本一致。

鑒別診斷：AIDS患者，不僅易合并PCP，同時也常合并結核桿菌、真菌、病毒、細菌感染等。也應注意與肺水腫、肺泡癌相鑒別。常見的幾種疾病簡要鑒別如下：⑴肺結核：以浸潤型（多合并空洞）、血行播散型最為常見肺外結核的并發率亦高，發病都位及腫大淋巴結活檢有診斷價值，另外常有典型的肺結核癥狀，痰涂片或培養可找到結核桿菌，結核菌素試驗及結核抗體均為陽性，一般不難鑒別，但是有約25%的AIDS患者，同時并存PCP與肺結核，應引起我們的注意[3]。⑵合并肺真菌病：CT影像表現為結節或腫塊樣改變，肺亞段和肺小葉實變，厚壁空洞，CT難以獨立作出診斷，但仍有較大的診斷價值[8]。⑶細菌性支氣管肺炎：主要表現為雙肺內中帶片狀高密度影，肺外帶一般無病變，肺門結構可能模糊，可見明顯實質性病變[9]。⑷急、慢性肺水腫：常有心、腎疾病或其它相關病史，心臟增大，常合并中少量胸腔積液。

總之患者臨床上有長期低熱、干咳、憋悶或呼吸困難、口唇發紺的癥狀，過去有輸血史、吸毒史、性亂史等，長期抗炎治療無效，而且病情發展迅速，胸部CT表現為雙肺彌漫性滲出性改變及肺門間質改變和血清HIV抗體陽性并排除其它并發癥后，艾滋病PCP的診斷可以成立。另外，胸部平片未見異常，如有以上病史及癥狀的患者，應盡早做胸部CT檢查，以免漏診。在檢查艾滋病患者時，可直接進行CT檢查[5]，如屬不典型征像者，應及早進行病理檢查，以明確診斷。

［1］孟祥，高劍波，趙青霞.艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎的影像學研究[J].中國醫學影像技術，2008,24（5）：688.

［2］宋文艷，李宏軍.艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎的臨床影像研究[J].醫學影像學雜志，2010,20（5）：653.

［3］雅克·里德，約翰·馬西森，主編（柳學國等主譯）.艾滋病臨床影像診斷[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2001：36-37.

［4］顧偉中，樊樹峰.AIDS的影像學表現（上）[J].臨床放射學雜志，2001,20（3）：231-234.

［5］李宏軍.艾滋病臨床與影像診斷[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007：116.

［6］楊根東，黨勇，陳志剛.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的影像分析[J].實用放射學雜志，2001,17（6）：411-413.

［7］黃淑貞，陳光輝，吳振沏.腎移植后獲得性免疫缺陷綜合征的胸部X線表現[J].實用放射學雜志，2001，17（5）：360-363.

［8］梁偉強.肺真菌病CT診斷的探索[J].影像診斷與介入放射學，2007，16（1）：22.

［9］蘇瑞芳，陳永輝，趙建青.艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎[J].臨床醫學，2010，30（1）：84.

R512.91

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1006-4141（2012）04-0358-03

2012－02－03

2012－03－14

黃勇（1963～）男，大學本科畢業，副主任醫師，主要從事影像診斷及介入診治工作。