保膽取石術治療膽囊結石26例臨床療效觀察

劉訓強，孫 敏，滕毅山，許 寧，李雙喜

（昆明醫科大學第二附屬醫院 腹部微創外科，云南 昆明 650031）

膽囊結石一直是普通外科的常見病、多發病，而且隨著生活水平提高，發病率不斷上升，目前腹腔鏡膽囊切除術是治療此病的金標準。這使中國社會“無膽”人群的不斷增加。近年來，保留功能良好膽囊的呼聲越來越高，從而使越來越多的患者要求行內鏡保膽取石術，其優點是既取出了膽囊內結石，又保留了膽囊功能，并且避免了膽道的損傷，此術國內逐步開展，并在積極的研究避免和預防膽囊結石復發的各種有效方法。2010年5月～2011年8月昆明醫科大學第二附屬醫院腹部微創外科利用三鏡聯合（腹腔鏡、膽道鏡、專用硬鏡）對26例膽囊結石患者進行保膽取石術。效果滿意，現報告如下。

臨床資料 本組病例26例，男8例，女18例，平均年齡38歲。均診斷慢性膽囊炎并膽囊結石，其中單發結石8例，多發結石18例，手術適應癥：⑴膽囊結石患者近期（＞2個月）無臨床癥狀及體征；⑵術前超聲：膽囊壁光滑，無明顯增厚，膽囊壁厚度＜5mm，無“雙邊影”，排除膽囊附壁結石、膽囊息肉、膽囊腺肌病、膽囊腺瘤、膽囊癌等疾病[1]，膽囊內結石數＜5個且單個結石直徑＜2.0cm；⑶B超下脂餐試驗測定膽囊收縮功能:脂餐后膽囊收縮面積＞30%；⑷術前MRI和B超檢查膽總管無擴張及結石；⑸患者均有較強保膽意愿。而膽囊結石急性發作、膽囊無功能、膽囊管閉塞、膽囊多發結石、泥沙型結石、膽囊萎縮者均不宜行保膽取石術。

手術方法 全麻后，臍上小切口氣腹針穿刺充氣形成氣腹，腹腔鏡探查膽囊與周圍組織無明顯粘連、炎癥，在墨菲氏點用的10mm Trocar穿刺，用專用硬鏡尋找到膽囊底部，夾住膽囊底部，放氣后將膽囊底部揪出切口外，此時可根據需要延長切口到2～3cm，用0號線縫合膽囊底2針作牽引，以紗布保護膽囊周圍，在牽引線中央切開約1cm切口，吸引器吸凈膽汁，用無損傷組織鉗提起膽囊底部，吸盡膽汁，先用取石鉗輕輕逐個取出結石，盡量避免夾碎結石或損傷膽囊黏膜，隨后用專用硬鏡和膽道鏡邊沖洗邊取出其它結石，如發現細小結石則先用無創血管夾夾住膽囊管，防止術中膽囊內細小結石掉入膽管，然后再取石，最后用膽道鏡邊沖洗邊觀察膽囊黏膜有無病變及殘余結石，取凈結石后觀察膽囊管開口處有黃色飄帶征表明膽囊管通暢。以4個0可吸收線連續毯邊縫合膽囊底部切口，放置腹腔引流管于切口引出，逐層關腹，結束手術，術后1～2d拔出引流管。術后有16例患者服用牛磺熊去氧膽酸膠囊，術后第1～10d250mg/次，2次/d，術后第11～30d250mg/d，術后2～6月，每月連續服藥7d，250mg/d。并配合食療（每天堅持吃早餐及一個煎雞蛋，多吃堅果）等。

結 果 本組26例在內鏡下保膽取石術取得了較為滿意的效果，平均手術時間62min，術后第1d均下床活動，術后3d均出院，7d拆線。術后采用電話及復診等手段進行隨訪3～18個月，平均為11月，結果26例均順利完成保膽取石術，1例未服用牛磺熊去氧膽酸膠囊的患者術后17個月結石復發，復發率為3.8%，其余25例患者均恢復良好。術中無中轉開腹，術后無切口感染、腹腔積液等并發癥。

討 論 膽囊結石是普外科的常見病，膽囊是人體重要的消化器官，具有濃縮膽汁、收縮膽囊及調節膽管壓力等作用，近年來發現還有免疫功能。在正常膽囊，膽汁中的膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩定的膠態離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于1∶13以下時，膽固醇即沉淀析出，經聚合就形成結石。隨著腹腔鏡設備的普及，腹腔鏡膽囊切除術因其微創、并發癥少、適應癥廣、不存在膽囊結石復發等原因而逐漸成為治療膽結石的金標準。但此術也有缺點：⑴膽囊切除后，膽道失去了緩沖壓力作用，膽汁排泄規律異常，導致對脂性食物有消化、吸收功能障礙，從而出現不同程度的消化不良、脂肪瀉、食欲不振、上腹部飽脹和脂溶性維生素缺乏；⑵膽囊切除盡管采用腹腔鏡手術，醫源性膽管損傷及膽瘺時有發生；⑶膽囊切除術后引發膽總管結石發病率增高危險[2]，及膽汁返流、膽囊切除綜合征等并發癥[3]；⑷結腸癌發生率可能明顯增高，升結腸尤顯著[4]。因此，不加區別地將有功能的膽囊切除，而忽視了膽囊在人體中的作用是不對的。保膽取石的優點：⑴保留了膽囊的功能，避免了膽囊消化不良、食欲不振、上腹部飽脹不適等膽囊術后綜合征的發生。⑵手術安全，并發癥少。⑶術后結腸癌發生率低。

目前關于保膽取石的可行性的爭論主要集中在3個方面，⑴膽囊的存在是否是膽囊結石復發的溫床；⑵術后近期和遠期復發率是多少；⑶術后膽囊原有的病理變化是否可以逆轉；從理論上講，保膽取石術會存在一定的結石復發率。因為膽囊結石的形成與肝膽功能密切相關，雖然保膽取石術保留了膽囊原有的結構與功能，但其并未祛除形成結石的因素，也未阻斷結石形成的機制。?；切苋パ跄懰釓睦碚撋蠋臀覀兘鉀Q了這個難題，?；切苋パ跄懰峥稍黾幽懼岬姆置冢瑢е履懼岢煞值淖兓?，使其在膽汁中含量增加。?；切苋パ跄懰徇€可以抑制肝臟膽固醇的合成，降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯的量和膽固醇的飽和指數，從而有利于膽汁中膽固醇逐漸溶解[5]。術后食療促進了膽囊功能的逐漸恢復。

綜上所述，在內鏡下保膽取石術利大于弊，既保存了完整的肝膽系統及其生理功能，又減少了術后膽囊術后綜合征、膽總管結石和結腸癌的發生，而且術中不需要分離膽囊三角，從而避免了膽管損傷、出血的機會，用取石網藍取石，干凈、徹底、無殘存。我們體會到在內鏡下保膽取石術具有操作簡單、恢復快等優點，值得臨床應用。但其遠期結石復發的并發癥還需廣大醫務工作者進行長期的跟蹤隨訪。

[1]張片紅，夏香，廉世松.B超評價膽囊功能在微創保膽取石術的應用[J].中外醫療，2010,32:174-175.

[2]李明，于泉波，吳愛寧.腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石32例臨床總結[J].2011,17（16）：98-99.

[3]鄒平，蕭蔭祺.保膽取石術有關問題的探討[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(1):1-3.

[4]王旭，王翔翔，唐彤，等.內鏡保膽取石術臨床研究現狀[J].中國普外基礎與臨床雜志，2009,16（9）:773-776.

[5]王惠群，傅賢波.我國內鏡微創保膽取石術的發展現狀分析[J].中國微創外科雜志，2010,10（6）:481-485.