對昆明市社區衛生服務管理改革與創新發展的思路

和 立，趙 敏，劉美蓉

（盤龍區人民醫院，云南 昆明 650021）

社區衛生服務在我國是一個新事物，1997年由中共中央、國務院第一次提出。昆明市1998年正式啟動至今已經走過13年。2009年末，昆明市已建成284個社區衛生服務機構（中心119個、站165個），社區從業人員4000余人，社區衛生服務的網絡框架系統已經基本形成。至“十二五”末，全市將達到360個標準化建設的社區衛生服務機構（中心80個、站280個）。

一、昆明市社區衛生服務運行管理、服務功能、人才培養、考核評價現狀 1.運行管理現狀2006年以前，由于政府對社區衛生服務的投入較少，社區衛生服務機構多由綜合醫院、專科醫院、街道衛生院，企業醫院，及少量的民營醫院舉辦。2005年開始，被列為政府為民服務“十件實事”新建的社區衛生服務中心、站，開始得到一定數額的建設專項資金（最高可得到中心60萬元、站30萬元）補助。社區衛生服務機構的建設資金、設施、設備配置主要靠所隸屬的醫療機構投資。至今，除轉型的鄉鎮衛生院，大部份的社區衛生服務機構無獨立法人資質。所以，運行機制、管理模式隸屬派出醫療機構。政府舉辦一說，實質是依據隸屬醫療機構屬非盈利性（事業單位）的性質而定。

2.服務功能現狀 在提供以需求為導向的預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術咨詢等“六位一體”功能服務中，應突出健康教育和預防保健等公共服務職能。2006年以前，由于政府對社區衛生服務投入不足，社區衛生服務機構的生存是第一位的，服務功能以基本醫療為主。掙扎了近十年，以醫療為支撐的服務模式，大多數的社區衛生服務機構處于虧損狀態。2006年底，政府開始以購買公共衛生服務形式對社區衛生服務機構實施補償。以后，逐年加大補償投入，至今不足5年時間，“六位一體”服務功能迅速在各社區覆蓋，靠公共衛生服務所得的補償兌現資金，昆明市的社區衛生服務機構基本走出困境。服務功能中最突出的是哪項得到的補償多就多做，想盡辦法做，年年做、重復做，家家如此。目前這種數量型的快速發展現狀，令人擔憂。

3.全科人才培養現狀 2010年，昆明市社區衛生服務機構287個，從業人員4310人（醫生1835人、護士1712人），取得全科醫師職稱的有70人。2003年至今共舉辦全科醫生轉崗培訓班11期，有1100名醫生參加培訓，900余名醫生取得合格證；共舉辦6期護士培訓班，800名社區護士參加崗位培訓取得合格證。送2批共9名醫生到上海參加全科醫生規范化培訓。2004～2006年，市衛生局委托盤龍區人民醫院承擔“昆明地區全科醫學函授培訓輔導站”工作，共組織學員1082人（醫生741人，護士341人）參加衛生部全科醫學培訓中心舉辦的“中國全科醫學函授培訓”，1079人取得培訓合格結業證。

4.考核評價現狀 2006年以前，昆明市的社區衛生服務無統一的考核評價標準，每年以統計報表形式對“六位一體”服務做數量統計。2006年8月，昆明市政府昆政發（2006）29號文件《昆明市發展城市社區衛生服務的實施意見》，昆明市衛生局，昆衛基衛（2006）19號文件配套出臺了“昆明市社區衛生服務機構考核辦法（試行）”等4個文件。組成社區衛生服務考評專家組，每年2次在區級考評基礎上，市專家組進行抽查、復核考評。對考評情況，現場反饋、現場指導。考評結果與補償兌現掛鉤。2009年開始，考核評價工作下交各縣區執行，市里不再組織復核。由于公務員輪崗、工作調整等原因，有的縣區衛生局基層衛生科人員更換頻繁，對社區衛生服務管理不熟悉，社區衛生服務考核評價監督機制執行不到位。考評工作主要由疾控、婦幼來承擔的做法，有待商榷。

二、昆明市社區衛生服務發展趨勢分析 1.社區衛生服務機構面臨運行機制、管理體制的改革：“十二五”期間，公立醫院面臨改革，被譽為政府舉辦的社區衛生服務機構必然與隸屬醫院剝離，或者被醫院收回。剝離出來的社區衛生服務機構如果仍被定為政府舉辦，運行機制、管理體制將會有重大的改變。適應開展新模式的社區衛生服務成為新的挑戰。

2.“六位一體”服務功能從數量型發展向質量型深入是當前社區衛生服務要突破的一個難題：現行的政府購買公共衛生服務補償方式是一個起步、過渡措施。隨公立醫院改革，社區衛生服務機構運行機制、管理體制理順后，政府的投資、補償政策方式會改革。社區衛生服務“六位一體”功能是面向社區、家庭和個人的一項長期服務。不斷拓展服務內容，提升服務質量，與居民家庭形成簽約固定合同關系，才能獲得更好的、穩定的效益，才能得到政府更多、更大的補償與投資。以目前突出數量淡化質量的服務，昆明市的社區衛生服務會停滯不前，甚至倒退。

3.培養適合昆明地區社區衛生服務發展需求的全科人才，任務艱巨：實踐證明，昆明市以轉崗培訓途徑，以繼續醫學教育、以函授等多種形式培養全科人才是有成效的。但與社區衛生服務的發展需求相比，全科人才培養的缺口和差距還很大。從數量上來說，取得全科醫師職稱的僅有70人；取得轉崗培訓合格證的醫護，占從業人員總數均不足50%。從培訓質量上講，首先，缺乏一支專職從事全科醫學教育和從事全科醫療的師資隊伍。以專科醫生培養模式來培養全科醫生，許多社區醫生認為是重復學習、重復培訓；其次，培訓時間安排不合理，理論學習為主，臨床培訓、基層實踐時間不夠。最為關鍵的是沒有一個建設規范的全科醫學教學培訓實習基地。所以，培訓的實用性不夠，培訓質量不高。現有條件下，被市衛生局認定為社區衛生服務技術指導中心的區級綜合醫院，某種程度上充當了培訓基地的角色，對加強社區衛生隊伍建設，提升社區衛生人員全科醫療服務能力和水平起到不可替代的作用。試想，社區衛生服務機構一旦與醫院剝離，現有的社區衛生服務中心，有哪一個能夠符合技術指導中心要求，擔當重任。因此，在公立醫院改革中，確立和保留一所二級甲等綜合醫院作為昆明地區的社區衛生服務技術指導中心、全科醫學培訓實習基地，十分緊迫和必要。

4.繼續建立完善社區衛生服務考核評價體系十分必要：建立社區衛生服務管理考核評價體系，是提升“六位一體”功能服務質量的重要保障和監督。“昆明市社區衛生服務機構考核辦法”試行5年來，推動和促進了社區衛生服務深入發展，積累了寶貴的經驗，也暴露出明顯的不足。“社區衛生服務質量管理評價標準”、“社區衛生服務機構工作量考核標準”、“昆明市社區衛生補助項目及標準”，已明顯不適應現行的“六位一體”規范要求。市衛生局牽頭，組織社區衛生服務專家組進行調研、論證，修定出臺適合社區衛生服務發展要求的考核評價標準，建立相對完善的評價監督體系，已經勢在必行。

三、改革創新思路 在社區衛生服務體系中，存在“軟、硬環境”的建設，“軟環境”是指人員培訓、技術水平等，“硬環境”是指設備、儀器和財政等。“硬環境”可以通過財政、政策的手段快速到位，但是“軟環境”卻不是能短期解決的。制約昆明市社區衛生服務深入發展正是“軟環境”建設，形成了一個瓶頸。衛生部最新出臺的《關于開展基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓工作的指導意見》和《基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱的通知》，對全科醫生轉崗培訓時間、培訓基地、培訓師資作出了重大調整和規定。在總培訓時間不少于12個月的分配中，理論培訓不少于1個月，臨床培訓不少于10個月，基層實踐不少于1個月。對培訓基地，大綱明確規定，臨床培訓基地以3級醫院為主要依托，應當設在有條件的縣及縣以上醫院，基層實踐基地主要設在有條件的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。新培訓大綱將全科醫生轉崗培訓主要定位在有條件的縣及縣以上醫院，大幅度增加了臨床培訓和基地實踐的時間。就昆明地區目前開展社區衛生服務的現狀，全科醫生轉崗培訓工作主要靠二級醫院承擔，三級醫院是替代不了的。時間緊、任務重，基地建設、師資力量是當務之急要解決的問題。

大膽改革、大膽創新。發揮自己的社區衛生服務優勢，建立自己的培訓帶教實習基地，利用自己的全科醫學師資資源，認定自己的帶教師資隊伍，培養出適合自己發展需求的全科人才。突破制約社區衛生服務發展的瓶頸，昆明市社區衛生服務必然實現質的飛躍。

1.盤龍區人民醫院具有開展社區衛生服務的優勢：1991年開始，在江岸小區推衛生服務進社區至今走過20年。醫院1/3的人員在社區開展衛生服務，最先完成思想觀念，服務模式的轉變，最先完成基層醫院向社區衛生服務專型；最先培養出一支社區全科合作團隊，最先形成醫院對社區衛生服務的管理、支持、保障體系；最先創造出社區衛生服務良好的經濟、社會效益，最先得到群眾、領導、同行的認可。盤龍區人民醫院堅持兩條腿走路，一是走專科發展的道路，二是開展社區衛生服務，相互支持、相得益彰。盤龍區人民醫院的專科發展，不體現某一專科的高、精、尖，而是注重臨床各專科建設的整體發展、同步提高，并突出適合群眾需求、方便就近就醫、解決疑難的特色專科。這種貼近群眾、方便居民的專科發展建設模式，真正成為開展社區衛生服務的技術支撐與保障。群眾認可社區衛生服務，選擇到區級綜合醫院就診，同樣促進了醫院專科建設的發展，成為開展社區衛生服務的優勢。

2.盤龍區人民醫院具有全科人才培養帶教實力：盤龍區人民醫院是省醫學會全科醫學分會主任委員單位，是省護理學會社區護理專業學術組組長單位。盤龍區人民醫院連續3年承擔過市級繼續醫學教育項目，“社區衛生理論與實踐”培訓；連續3年承擔過昆明地區全科醫學函授培訓輔導站工作，組織培訓；盤龍區人民醫院的江岸、萬宏路社區衛生服務中心一直是省全科醫學轉崗培訓社區實習基地。在主持省全科醫學分會常務工作中，依托三級醫院專科專家的分會委員身份，用每月2次學術講座，每年一次學術交流活動的平臺，已經建立起一支高水平，又逐步貼近社區醫生需求的穩定師資隊伍培訓社區醫生；醫院在發展專科建設中，培養和引進了一批專科技術骨干人才，成為全科醫生轉崗培訓中臨床培訓的專科輪轉帶教師資；醫院還培養了一批在社區環境下有很強診治能力和經驗的醫生能夠擔當基層實踐帶教師資。

3.盤龍區人民醫院適合轉型成為昆明市社區衛生服務技術指導中心，全科醫學培訓實習基地：熱愛全科醫學，發展社區衛生服務，已成為盤龍區人民醫院的事業追求。20年前率先推衛生進社區服務，成立江岸小區（社區）分院至今，醫院對社區衛生服務發展做出的所有投入、所有努力、所有奉獻，可以說是傾其所有、竭盡全力，盤龍區人民醫院對我省、我市社區衛生服務發展做出的貢獻有目共睹。醫院與社區衛生服務結下了不解之緣，難以割舍。昆明市的社區衛生服務發展到了關鍵時期，在政府舉辦、企業舉辦、民營舉辦的多種形式中，政府舉辦的社區衛生服務機構為主流。在完成公立醫院改革的同時，不因社區衛生服務機構與公立醫院剝離而使社區衛生服務的技術支持保障鏈斷裂，影響社區衛生服務深入發展，盤龍區人民醫院適合轉型成為昆明市社區衛生服務指導中心、全科醫學培訓實習基地。盤龍區人民醫院愿意改革創新，擔當起全科人才培訓、技術水平提高的社區衛生服務體系“軟環境”建設重任。堅持發展以符合基本醫療需求為主的專科建設；堅持深入推進社區衛生服務發展，創新出昆明品牌的社區衛生服務新模式。目前，碰到了最好的機遇，盤龍區人民醫院新醫院建設項目正在啟動，建議各級領導，組織調研、論證、立項；建議政府，主導履責，加大資金、設備、人才投入。在新醫院建蓋時作為條件之一，應考慮預留全科醫學培訓實習基地硬件建設。用二級甲等綜合醫院的建設標準，用昆明地區社區衛生服務技術指導中心，全科醫學培訓基地的規范進行建設，為昆明地區社區衛生服務體系打造一個高標準的硬件平臺，盤龍區人民醫院將會為我省、我市社區衛生服務再做新貢獻。