解剖鋼板治療脛骨遠端骨折臨床分析

王家祥，袁斌，舒占坤，李煥貴，陳平，陳家榮，黃發元

解剖鋼板治療脛骨遠端骨折臨床分析

王家祥1，袁斌2，舒占坤1，李煥貴3，陳平1，陳家榮1，黃發元1

（1．羅平縣人民醫院骨科，云南羅平655800；2．羅平縣板橋鎮醫院，云南羅平655800；3．昆明市第一人民醫院骨科，云南昆明655000）

脛骨遠端；骨折；解剖鋼板

脛骨遠端骨折臨床上很常見，手術方法較多，筆者自2007年5月～2011年2月，采用脛骨遠端解剖鋼板治療64例脛骨遠端骨折，改良切口入路，所有切口甲級愈合，骨折Ⅰ期愈合，效果滿意。報告下。

臨床資料一、一般資料本組64例，男50例，女14例，年齡17～75歲，平均年齡34歲，右側28例，左側36例；閉合骨折51例，開放性骨折13例；至傷原因：車禍傷30例，跌傷22例，重物砸傷12例。骨折類型：螺旋形20例，橫形18例，粉碎性26例。其中粉碎性骨折波及關節面屬pilon骨折者18例，按Rüedi-Allgower分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例。合并腓骨上段骨折20例，腓骨下段骨折32例。

手術方法術前30min預防性使用抗生素。手術采用全麻，仰臥位，在氣囊止血帶止血下進行。合并腓骨骨折者首先復位固定腓骨。脛骨遠端骨折選用平行脛骨嵴外側1.0cm縱行切口，切口下端少許向外側弧。微創操作，只切開脛骨外側骨膜，內側骨膜盡量不剝離，保護碎骨塊上骨膜及軟組織。清刮兩折端復位骨折，前外側解剖鋼板固定。對于遠折端較短，用前外側鋼板固定不能上3枚釘的，選用脛骨遠端內側解剖板或AO三葉草鋼板，同時切口改用小腿內側切口（繞內踝后平行脛骨后緣）。對于合并Pilon骨折關節面塌陷錯位者，行有限切開關節囊直視下復位關節面骨折加用螺釘、克氏針固定，據需要植骨。

術后處理：術后預防性使用抗生素3d，如開放性骨折或體溫、血象高者延長使用2～3d。常規活血消腫對癥處理，不使用止血劑。術后患肢抬高，早期活動足踝部，術后3d下床不負重活動。對于遠折端固定少于3枚釘或粉碎重，固定不牢固者，早期行脛前肌等長收縮訓練，加用“U形石膏”固定下行足踝屈伸活動或下床活動。4～6周后逐漸負重。

結果64例全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。骨折愈合時間3～6個月，平均3.6個月。所有傷口均甲級愈合，所有病例均Ⅰ期骨性愈合。參照Teeny等踝關節癥狀功能評分系統評定，本組優54例，良4例，差6例，優良率90.6%。

討論一、脛骨遠端解剖特點脛骨中上段呈三棱柱形，中下交界處變細，呈四方形，易發生骨折。脛骨的營養血管主要由滋養動脈提供。滋養動脈恰在脛骨中上1/3交界處外側進入脛骨骨皮質。在骨皮質內滋養動脈下行約5cm后進入髓腔。脛骨中下1/3處骨折后易損傷滋養動脈，骨折后血供主要由骨膜血供補充代償，但脛骨內側面僅有皮膚覆蓋，脛骨遠端外側肌肉軟組織少，外傷后骨膜血供損傷重，因此容易發生延遲愈合或不愈合。基于上述解剖特點，脛骨遠端骨折如果治療不當，易發生骨折延遲愈合或不愈合、皮膚壞死、鋼板外露等合并癥。故手術時機、切口選擇、內置物選擇相當重要。

二、手術時機閉合性骨折一般傷后3～5d手術，術前石膏托固定，粉碎性骨折跟骨牽引。Ⅰ°Ⅱ°開放性骨折根據傷口情況先清創縫合，5～7d后無感染再手術，術時再清創傷口，更換手套再次消毒后護皮膜保護下手術。Ⅲ°開放傷急診手術，不使用鋼板，不在本組病例內。

三、切口選擇1．用前外側解剖鋼板時，經典手術入路為平行脛骨嵴外側1.0cm縱切口，切口下端向內側弧形繞過內踝前方。臨床上我們的觀察體會是：用此切口上前外側解剖板遠端釘時，要用力向外牽拉脛前肌腱及拇長伸趾肌腱，術后易并發拇趾背伸無力。且此切口縫合后剛好與脛前肌腱平行，切口受到脛前肌的張力影響易發生切口皮緣壞死或愈合困難[1]。同時此切口相對顯露范圍大對遠折端剝離多，不利于骨折愈合。筆者方法是將此切口下端少許向外側弧形切開，除關節面骨折外一般不顯露達關節。上遠端螺釘時經趾長伸趾肌腱束與拇長伸肌腱間隙進行。鈍性分開此間隙時注意勿損傷足背動脈，分開后用橡皮片將拇長伸趾肌腱和脛前肌腱向內側牽開。一般上釘方便，對肌腱的牽拉比較輕，術后所有病例無拇趾背伸無力發生。切口縫合后與肌腱不平行，有效避免了肌腱張力對切口的影響同時防止了肌腱與切口的粘連。2．用脛骨遠端內側解剖及三葉草鋼板時，我們選用內踝后弧形切口，近側切口與脛骨后緣平行。此切口切開時易損傷大隱靜脈，術中應注意防范。對合并下脛腓聯合處關節面粉碎骨折據需要可輔以踝關節前小切口進行處理。3．處理腓骨時選用平行腓骨后緣入路。同平面2切口間距離不得小于6～7cm，否則易并發皮緣壞死。4．切口設計時對于開放傷口筆者的原則是盡量避開，不能避開時可經原傷口，總之要仔細擴創，無張力縫合，不留死腔，皮片引流。

四、內固定物的選擇脛骨遠端骨折的手術固定目前有內、外側解剖鋼板，鎖定接骨板，AO三葉草鋼板，髓內釘，外固定架等。脛骨交鎖髓內釘只適用于距離踝關節面以近5cm的脛骨骨折，脛骨遠折段因髓腔大，交鎖釘固定不穩定，雖有Poller釘技術可輔助固定，但術中操作麻煩并需透視，手術技術要求高，手術時間長，必須有透視條件，普及受限。鎖定接骨板適用于骨折移位不大，估計能良好復位的AO分型中A型和B型骨折[2]。鎖定接骨板目前比較昂貴，基層醫院用得不多，臨床上用得比較多的還是解剖鋼板。解剖板是依據脛骨遠端解剖形態設計，對脛骨遠端貼附好，遠端多個螺釘孔可從多個角度進釘，便于對粉碎性骨折塊進行固定，同時多個角度固定可增加穩定性。臨床上使用方便，不需要透視設備，適宜基層醫院。脛骨遠端解剖板有內外側及三葉草之分。臨床上盡量選用前外側解剖板，因脛骨外側軟組織覆蓋好，傷口情況不好時出現鋼板外露的風險低。筆者的原則是：遠折端短，用前外側板固定不能上釘3枚的骨折，選用脛骨遠端內側解剖板或三葉草鋼板。合并腓骨骨折時腓骨的內固定物選擇原則是：盡量選用克氏針，因克氏針固定創傷小，固定簡單快速，術后活動有軸向加壓作用可促進骨愈合。只有在脛骨骨折粉碎原重時，固定穩定性差時，才選用鋼板固定腓骨恢復肢體長度，便于重建脛骨并增加骨折固定的整體穩定性。

五、手術經驗1．對于脛骨遠端骨折合并腓骨骨折，首先應復位固定腓骨，恢復肢體長度，便于脛骨骨折的復位重建。2．脛腓骨同平面切口間最少應有6～7cm距離，否則易致切口皮膚壞死[3]。但在縱切口長度短于6cm時，間距可相應縮小也是安全的。這與隨意皮辨寬長比不超過1∶1.5的理論是相通的（筆者把兩切口間皮膚看成2個均分的隨意皮辨）。3．注意微創操作原則，顯露時只切開脛骨外側骨膜。復位時盡量只用點式復位鉗，少用持骨復位鉗，避免剝離脛骨內側骨膜及遠折端骨膜。保護粉碎骨折塊上骨膜及軟組織粘連。4．鋼板必須與骨皮質帖附好，上第一枚釘時必須確認鋼板遠端位置不超關節面，最好在關節面以近1cm，上遠端釘時防螺釘進入關節。5．合并pilon骨折關節面不平時必須顯露關節面。筆者的經驗是用前外側板時切口遠端弧向外對脛骨遠端關節面顯露好，遠端切口部份相當于踝關節前側入路[4]。在用內側解剖板及三葉草鋼板經小腿內側入路時，有時處理脛骨遠端關節面骨折時需輔以踝關節前側小切口。關節面整復后可輔助拉力釘、克氏針固定。需要時植骨。6．手術在氣囊止血下進行，一般可連續使用1.5h，一般手術多能結束，切口縫合多無困難。如手術時間長，縫合切口時張力過大無法縫合，可用驅血帶重新驅血，一般重新驅血后都能縫合。本組病例無1例進行減張縫合，切口均Ⅰ期愈合。

［1］RUEDI TP,URPLHYY WM,主編.王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等，主譯.骨折治療的AO原則[M]．北京：華夏出版社，2003：544.

［2］張毅，李仁斌，林焱斌.外側解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床研究[J]．中國骨與關節損傷雜志，2009，24（11）：1054.

［3］蔡宇，梁晶峰.脛骨遠端骨折的術式探討[J].天津醫藥，2010,38（10）：926.

［4］苗華，周建生，主編.骨科手術入路解剖學[M]．合肥：安徽科學技術出版社，1999：526.

R683.42

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1006-4141（2012）04-0404-03

2011－09－21

2011－12－31

王家祥（1974～）男，大學本科，主治醫師，從事骨科工作16年。