解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床分析

王家祥，袁斌，舒占坤，李煥貴，陳平，陳家榮，黃發(fā)元

解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床分析

王家祥1，袁斌2，舒占坤1，李煥貴3，陳平1，陳家榮1，黃發(fā)元1

（1．羅平縣人民醫(yī)院骨科，云南羅平655800；2．羅平縣板橋鎮(zhèn)醫(yī)院，云南羅平655800；3．昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明655000）

脛骨遠(yuǎn)端；骨折；解剖鋼板

脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床上很常見，手術(shù)方法較多，筆者自2007年5月～2011年2月，采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療64例脛骨遠(yuǎn)端骨折，改良切口入路，所有切口甲級愈合，骨折Ⅰ期愈合，效果滿意。報(bào)告下。

臨床資料一、一般資料本組64例，男50例，女14例，年齡17～75歲，平均年齡34歲，右側(cè)28例，左側(cè)36例；閉合骨折51例，開放性骨折13例；至傷原因：車禍傷30例，跌傷22例，重物砸傷12例。骨折類型：螺旋形20例，橫形18例，粉碎性26例。其中粉碎性骨折波及關(guān)節(jié)面屬pilon骨折者18例，按Rüedi-Allgower分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例。合并腓骨上段骨折20例，腓骨下段骨折32例。

手術(shù)方法術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)采用全麻，仰臥位，在氣囊止血帶止血下進(jìn)行。合并腓骨骨折者首先復(fù)位固定腓骨。脛骨遠(yuǎn)端骨折選用平行脛骨嵴外側(cè)1.0cm縱行切口，切口下端少許向外側(cè)弧。微創(chuàng)操作，只切開脛骨外側(cè)骨膜，內(nèi)側(cè)骨膜盡量不剝離，保護(hù)碎骨塊上骨膜及軟組織。清刮兩折端復(fù)位骨折，前外側(cè)解剖鋼板固定。對于遠(yuǎn)折端較短，用前外側(cè)鋼板固定不能上3枚釘?shù)模x用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖板或AO三葉草鋼板，同時切口改用小腿內(nèi)側(cè)切口（繞內(nèi)踝后平行脛骨后緣）。對于合并Pilon骨折關(guān)節(jié)面塌陷錯位者，行有限切開關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折加用螺釘、克氏針固定，據(jù)需要植骨。

術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3d，如開放性骨折或體溫、血象高者延長使用2～3d。常規(guī)活血消腫對癥處理，不使用止血劑。術(shù)后患肢抬高，早期活動足踝部，術(shù)后3d下床不負(fù)重活動。對于遠(yuǎn)折端固定少于3枚釘或粉碎重，固定不牢固者，早期行脛前肌等長收縮訓(xùn)練，加用“U形石膏”固定下行足踝屈伸活動或下床活動。4～6周后逐漸負(fù)重。

結(jié)果64例全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。骨折愈合時間3～6個月，平均3.6個月。所有傷口均甲級愈合，所有病例均Ⅰ期骨性愈合。參照Teeny等踝關(guān)節(jié)癥狀功能評分系統(tǒng)評定，本組優(yōu)54例，良4例，差6例，優(yōu)良率90.6%。

討論一、脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)脛骨中上段呈三棱柱形，中下交界處變細(xì)，呈四方形，易發(fā)生骨折。脛骨的營養(yǎng)血管主要由滋養(yǎng)動脈提供。滋養(yǎng)動脈恰在脛骨中上1/3交界處外側(cè)進(jìn)入脛骨骨皮質(zhì)。在骨皮質(zhì)內(nèi)滋養(yǎng)動脈下行約5cm后進(jìn)入髓腔。脛骨中下1/3處骨折后易損傷滋養(yǎng)動脈，骨折后血供主要由骨膜血供補(bǔ)充代償，但脛骨內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)肌肉軟組織少，外傷后骨膜血供損傷重，因此容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。基于上述解剖特點(diǎn)，脛骨遠(yuǎn)端骨折如果治療不當(dāng)，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合、皮膚壞死、鋼板外露等合并癥。故手術(shù)時機(jī)、切口選擇、內(nèi)置物選擇相當(dāng)重要。

二、手術(shù)時機(jī)閉合性骨折一般傷后3～5d手術(shù)，術(shù)前石膏托固定，粉碎性骨折跟骨牽引。Ⅰ°Ⅱ°開放性骨折根據(jù)傷口情況先清創(chuàng)縫合，5～7d后無感染再手術(shù)，術(shù)時再清創(chuàng)傷口，更換手套再次消毒后護(hù)皮膜保護(hù)下手術(shù)。Ⅲ°開放傷急診手術(shù)，不使用鋼板，不在本組病例內(nèi)。

三、切口選擇1．用前外側(cè)解剖鋼板時，經(jīng)典手術(shù)入路為平行脛骨嵴外側(cè)1.0cm縱切口，切口下端向內(nèi)側(cè)弧形繞過內(nèi)踝前方。臨床上我們的觀察體會是：用此切口上前外側(cè)解剖板遠(yuǎn)端釘時，要用力向外牽拉脛前肌腱及拇長伸趾肌腱，術(shù)后易并發(fā)拇趾背伸無力。且此切口縫合后剛好與脛前肌腱平行，切口受到脛前肌的張力影響易發(fā)生切口皮緣壞死或愈合困難[1]。同時此切口相對顯露范圍大對遠(yuǎn)折端剝離多，不利于骨折愈合。筆者方法是將此切口下端少許向外側(cè)弧形切開，除關(guān)節(jié)面骨折外一般不顯露達(dá)關(guān)節(jié)。上遠(yuǎn)端螺釘時經(jīng)趾長伸趾肌腱束與拇長伸肌腱間隙進(jìn)行。鈍性分開此間隙時注意勿損傷足背動脈，分開后用橡皮片將拇長伸趾肌腱和脛前肌腱向內(nèi)側(cè)牽開。一般上釘方便，對肌腱的牽拉比較輕，術(shù)后所有病例無拇趾背伸無力發(fā)生。切口縫合后與肌腱不平行，有效避免了肌腱張力對切口的影響同時防止了肌腱與切口的粘連。2．用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖及三葉草鋼板時，我們選用內(nèi)踝后弧形切口，近側(cè)切口與脛骨后緣平行。此切口切開時易損傷大隱靜脈，術(shù)中應(yīng)注意防范。對合并下脛腓聯(lián)合處關(guān)節(jié)面粉碎骨折據(jù)需要可輔以踝關(guān)節(jié)前小切口進(jìn)行處理。3．處理腓骨時選用平行腓骨后緣入路。同平面2切口間距離不得小于6～7cm，否則易并發(fā)皮緣壞死。4．切口設(shè)計(jì)時對于開放傷口筆者的原則是盡量避開，不能避開時可經(jīng)原傷口，總之要仔細(xì)擴(kuò)創(chuàng)，無張力縫合，不留死腔，皮片引流。

四、內(nèi)固定物的選擇脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)固定目前有內(nèi)、外側(cè)解剖鋼板，鎖定接骨板，AO三葉草鋼板，髓內(nèi)釘，外固定架等。脛骨交鎖髓內(nèi)釘只適用于距離踝關(guān)節(jié)面以近5cm的脛骨骨折，脛骨遠(yuǎn)折段因髓腔大，交鎖釘固定不穩(wěn)定，雖有Poller釘技術(shù)可輔助固定，但術(shù)中操作麻煩并需透視，手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)時間長，必須有透視條件，普及受限。鎖定接骨板適用于骨折移位不大，估計(jì)能良好復(fù)位的AO分型中A型和B型骨折[2]。鎖定接骨板目前比較昂貴，基層醫(yī)院用得不多，臨床上用得比較多的還是解剖鋼板。解剖板是依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，對脛骨遠(yuǎn)端貼附好，遠(yuǎn)端多個螺釘孔可從多個角度進(jìn)釘，便于對粉碎性骨折塊進(jìn)行固定，同時多個角度固定可增加穩(wěn)定性。臨床上使用方便，不需要透視設(shè)備，適宜基層醫(yī)院。脛骨遠(yuǎn)端解剖板有內(nèi)外側(cè)及三葉草之分。臨床上盡量選用前外側(cè)解剖板，因脛骨外側(cè)軟組織覆蓋好，傷口情況不好時出現(xiàn)鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)低。筆者的原則是：遠(yuǎn)折端短，用前外側(cè)板固定不能上釘3枚的骨折，選用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖板或三葉草鋼板。合并腓骨骨折時腓骨的內(nèi)固定物選擇原則是：盡量選用克氏針，因克氏針固定創(chuàng)傷小，固定簡單快速，術(shù)后活動有軸向加壓作用可促進(jìn)骨愈合。只有在脛骨骨折粉碎原重時，固定穩(wěn)定性差時，才選用鋼板固定腓骨恢復(fù)肢體長度，便于重建脛骨并增加骨折固定的整體穩(wěn)定性。

五、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)1．對于脛骨遠(yuǎn)端骨折合并腓骨骨折，首先應(yīng)復(fù)位固定腓骨，恢復(fù)肢體長度，便于脛骨骨折的復(fù)位重建。2．脛腓骨同平面切口間最少應(yīng)有6～7cm距離，否則易致切口皮膚壞死[3]。但在縱切口長度短于6cm時，間距可相應(yīng)縮小也是安全的。這與隨意皮辨寬長比不超過1∶1.5的理論是相通的（筆者把兩切口間皮膚看成2個均分的隨意皮辨）。3．注意微創(chuàng)操作原則，顯露時只切開脛骨外側(cè)骨膜。復(fù)位時盡量只用點(diǎn)式復(fù)位鉗，少用持骨復(fù)位鉗，避免剝離脛骨內(nèi)側(cè)骨膜及遠(yuǎn)折端骨膜。保護(hù)粉碎骨折塊上骨膜及軟組織粘連。4．鋼板必須與骨皮質(zhì)帖附好，上第一枚釘時必須確認(rèn)鋼板遠(yuǎn)端位置不超關(guān)節(jié)面，最好在關(guān)節(jié)面以近1cm，上遠(yuǎn)端釘時防螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。5．合并pilon骨折關(guān)節(jié)面不平時必須顯露關(guān)節(jié)面。筆者的經(jīng)驗(yàn)是用前外側(cè)板時切口遠(yuǎn)端弧向外對脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露好，遠(yuǎn)端切口部份相當(dāng)于踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路[4]。在用內(nèi)側(cè)解剖板及三葉草鋼板經(jīng)小腿內(nèi)側(cè)入路時，有時處理脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折時需輔以踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口。關(guān)節(jié)面整復(fù)后可輔助拉力釘、克氏針固定。需要時植骨。6．手術(shù)在氣囊止血下進(jìn)行，一般可連續(xù)使用1.5h，一般手術(shù)多能結(jié)束，切口縫合多無困難。如手術(shù)時間長，縫合切口時張力過大無法縫合，可用驅(qū)血帶重新驅(qū)血，一般重新驅(qū)血后都能縫合。本組病例無1例進(jìn)行減張縫合，切口均Ⅰ期愈合。

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［2］張毅，李仁斌，林焱斌.外側(cè)解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（11）：1054.

［3］蔡宇，梁晶峰.脛骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)式探討[J].天津醫(yī)藥，2010,38（10）：926.

［4］苗華，周建生，主編.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M]．合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1999：526.

R683.42

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1006-4141（2012）04-0404-03

2011－09－21

2011－12－31

王家祥（1974～）男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，從事骨科工作16年。