35例急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床治療體會

孫成厚

35例急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床治療體會

孫成厚

（宣威市第一人民醫院，云南宣威655400）

胃十二指腸潰瘍；穿孔；外科治療

急性胃十二指腸穿孔是潰瘍病常見并發癥之一，約占所有住院潰瘍病例的10%～15%[1]。潰瘍穿孔后立即成為急性彌漫性腹膜炎，診治及時，能夠挽回病人生命；我院自2008年2月～2012年2月間共收治急性胃十二指腸潰瘍穿孔的患者共計35例，現將臨床治療中的一些體會總結如下。

臨床資料本組共計35例患者。其中男28例，女7例；年齡18～55歲，平均36.5歲；發病時間2～24h，平均11h；術前均行DR腹部立位片，其中有膈下游離氣體31例，經胃管注氣后出現膈下游離氣體3例。術前均有明顯腹膜炎體征，穿孔時間4～30h，平均穿孔時間12h；穿孔距手術時間2～14h，平均7h，穿孔6h內手術治療23例。既往有確切消化性潰瘍病史21例，其中胃潰瘍穿孔15例，十二指腸球部潰瘍穿孔6例，共占60.0%；病前有確切誘發因素（暴飲暴食及飲食不節、情緒緊張及精神創傷、服用非甾體類消炎鎮痛藥等）11例，占31.6%，胃癌穿孔2例，占5.7%，原因不明1例、占2.9%。

治療方法行胃大部切除術14例，單純修補術16例，正規內科藥物保守治療4例。所有患者術后常規給予H受體阻滯劑或H+-K-ATP酶質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及抗幽門螺旋桿菌抗生素藥物治療。

結果胃大部切除術后近期發生吻合口出血3例，堿性反流性胃炎2例，胃排空障礙2例，均經及時診治治愈；穿孔單純縫合術16例，術后3例因潰瘍未愈而行第二次徹底手術。保守治療4例，經治療好轉出院，復查胃鏡顯示潰瘍愈合，但1例出院后發生再次穿孔后行胃大部切除術后好轉。所有患者住院天數16～28d，平均21d。均經1年隨訪，胃鏡顯示潰瘍愈合31例，未愈4例，無1例死亡。我們認為在行胃十二指腸潰瘍穿孔的術式中應以單純修補為主，術后結合正規的藥物治療即能達到滿意的療效。

討論胃十二指腸潰瘍穿孔為外科常見的急腹癥，起病急，變化快，隨著現代醫療水平提高，手術治療的效果已形成共識，原則上是診斷明確者應該盡早手術。只有手術祛除病灶，清除污染源，才是防止病情惡化、挽救生命的重要措施。臨床上只有滿足以下幾點方可考慮非手術保守治療[2]：①患者無明顯中毒癥狀，腹膜炎體征較輕或范圍局限或已趨向好轉；②穿孔在空腹情況下發生；③潰瘍本身無根治適應證；④嚴重的心、肺、腎重要臟器疾病及功能不全。非手術保守治療過程中必須密切觀察病情動態變化，必要時及時改行手術治療。

手術是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法，傳統的手術有單純修補術、胃大部切除術和高位迷走神經離斷術。高位迷走神經離斷術因其較多的并發癥臨床應用受到限制，僅適用于難治性潰瘍或病情穩定的十二指腸潰瘍且急性穿孔和出血已得到控制。單純穿孔修補術，有用單純縫合修補，也有用網膜填塞縫合修補，但以后者較為優良，因網膜具有豐富的血管，能很快地形成血管吻合，保證胃腸器官的血液供給，有助于促進潰瘍愈合。穿孔縫合修補術具有不少的優點，且手術操作簡單，費時甚短，而且相當安全，即使是重癥病例，也可接受這一手術方式處理，特別是近年來隨著潰瘍內科治療效果的改善，潰瘍單純修補+術后正規內科治療的方法也取得很好治療效果，應作為優先選擇的方法[3]；缺點只解決了潰瘍并發癥而未解決穿孔的病因，患者術后有可能因潰瘍未愈而需行第2次徹底手術。胃大部切除術優點是1次手術同時解決了穿孔和潰瘍2個問題，可免除再次手術；缺點是胃大部切除術術后存在營養與消化吸收障礙、反流性胃炎并發癥，尤其殘胃癌的發生率可高達3%～11%，且對急診患者操作復雜，危險性大，對手術者技術熟練程度要求較高。然而，胃大部切除術治療潰瘍穿孔也取得滿意效果，其遠近效果[4]達優良者為90%～95%以上，復發率不超過1%～2%，手術死亡率降至0.5%～1%左右，故該手術方式也是本病合理的治療方法。近年來隨著消化性潰瘍內科治療的進展，潰瘍病治愈率已達90%以上[5]，手術治療消化性潰瘍穿孔只需治療并發癥而無需胃大部分切除已無爭議，且搶救病例不宜施行比較復雜的手術，手術方法應當力求簡單易做，時間越短對病人越有利。故我們主張優先選用單純修補術挽救病人的生命，而后治愈潰瘍。

［1］張啟瑜，錢禮，主編．腹部外科學[M]，北京：人民衛生出版社，2006．166-172．

［2］黃冬葵．370例胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床治療分析[J]．中國中醫藥咨訊2011，3（18）：128-129．

［3］黃明德．58例手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析[J]．中外醫療2010,08:98．

［4］李得溪,尹索恒，盧軍，等．胃十二指腸潰瘍穿孔420例診治體會[J]．腹部外科，1998，l1(5)：202-203．

［5］MOURET P，FRANCOIS Y，VIGNAL J，et a1．Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J]．Br J Surg，1990，77(9)：1006-1011．

R656.6+2

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1006-4141（2012）04-0406-02

2012－03－06

孫成厚（1970～）男，1994年畢業于大理醫學院臨床專業，副主任醫師，從事普通外科工作19年。