25例創傷性膈疝的診治

田瓊香

25例創傷性膈疝的診治

田瓊香

（宣威市第一人民醫院外科，云南宣威655400）

創傷性膈疝；診斷；治療

創傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病常合并有嚴重的復合性損傷，臨床表現錯綜復雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效。近年來，隨著工農業生產的發展，其發生率有增多趨勢，現就我院2003年5月～2010年12月收治的25例創傷性膈疝的診治經驗總結分析如下。

臨床資料本組男17例，女8例，年齡14～78歲，急診入院23例，傷后13個月和26個月各1例，左側膈疝22例，右側膈疝3例，閉合性膈疝21例，開放性4例。術前確診14例，誤診11例，疝入胸腔臟器依次為胃11例，大網膜7例，橫結腸4例，小腸1例，肝臟2例。

臨床表現：入院時腹痛23例，有腹膜刺激征15例，液氣胸8例，有胸痛、呼吸困難6例。常規體檢+胸片檢查后確診10例，CT確診3例，鋇餐透視確診1例，手術探查確診11例。

治療方法創傷性膈疝一經確診就盡早手術治療。全組除均以膈肌修補術為主外，即膈肌破口均予7號絲線直接縫合修補膈肌，同時處理胸、腹腔內損傷臟器。其中經腹切口18例，胸部切口4例，胸腹聯合切口3例。

結果25例病人經手術治療，全部治愈。所有病例均經1年的隨訪，無膈疝再次復發，手術切口裂開、感染等并發癥。

討論創傷性膈疝往往是多臟器損傷的一部分，癥狀體征復雜，其臨床表現缺乏特殊性，早期易被其他合并傷的癥狀和體征所掩蓋[1]，且發病率不高，占胸外傷的0.8%～2.5%，占胸腹聯合傷的4.5%[2]，容易造成誤診。治療過程中臨床醫師常常只注意呼吸、循環及消化系統的臨床表現，滿足于腹部臟器損傷、血氣胸等診斷，忽視了膈疝存在的可能。因此，對每1個就診的胸腹部創傷患者都應想到創傷性膈疝的可能。由于右側膈肌受肝的緩沖保護作用，外傷性膈疝多發生于左側。鈍性傷中膈肌損傷為間接性損傷，疝裂口多在10cm以上且不整齊，銳器傷膈肌為直接損傷所致，膈肌裂口一般小于2cm[3]。在臨床工作中，詳細了解受傷原因、部位及作用力方向，是早期診斷的關鍵，同時借助各項檢查如：X-線、B超、CT，MRI，但X-線檢查最為重要。疝入的臟器越多，X-線的征象越明顯，故必須對患者行動態觀察，在觀察過程中若下胸部創傷后出現下胸部疼痛伴上腹部疼痛或上腹部外傷疼痛伴下胸部疼痛，患者出現呼吸困難、腹膜炎、休克等體征應考慮創傷性膈疝的可能。

創傷性膈疝一旦明確診斷應盡早手術治療，對不能耐受手術者，應在抗休克的同時急診手術，在決定手術治療時，必須考慮到剖胸或剖腹的指征及先后順序。原則上必須先處理胸外傷，行胸腔閉式引流，若有心包填塞及胸腔內大出血（≥20ml/h）或凝有氣管、食管損傷，應緊急行剖胸探查。但是創傷性膈疝破裂中腹腔臟器受損的機會多，故多數膈疝需經剖腹手術。經腹既可以修補膈肌，又可以檢查腹內臟器，對于右側膈疝，應經胸手術，需要探查或處理腹腔臟器者，再作腹部切口，盡量避免胸腹聯合切口。

總之，創傷性膈疝的癥狀和體征隨膈肌裂口大小、部位及疝入臟器的多少和病程不同，其出現早晚及輕重各有差異。為防止漏診、誤診或延誤診斷，臨床醫師在診治過程中要細心和勤于觀察病情，從復雜的臨床表現中發現對該病診斷的指導性線索，提高對本病的警覺性，結合胸腹部創傷史、臨床特點和有關輔助檢查，多能作出診斷，讓患者得到合理、有效的治療。

［1］劉興鋒，左福貴，郭曉榮.急性創傷性膈疝20例，診治體會[J]．中華外科雜志，2004，10:368.

［2］徐文懷，陳如法.危重急癥的診斷與治療[M].北京：中國科學技術出版社，1997:491-497.

［3］王燦，張平，高云瀚.92例胸腹聯合傷臨床分析[J]中華創傷雜志，2003，19:365-367.

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1006-4141（2012）04-0412-02

2012－03－07

2012－05－30

田瓊香（1976～）女，主治醫師，1999年畢業于大理醫學院，臨床醫學本科，從事普外科工作12年。