淺談加強電子病案的管理

胡春燕

（通河縣人民醫院 黑龍江 通河 150900）

目前，隨著醫療糾紛、保險糾紛、交通事故糾紛的日益增多，人們對病案的需求量與日俱增，電子病案越來越彰顯出其重要的地位。它是隨著醫院計算機管理網絡化、信息存儲介質光盤IC卡等的應用及Internet的全球化而產生的。病案管理正朝著病案文獻縮微化、病案存儲與檢索磁性化和電子化方向發展。

一、電子病案與傳統病案相比的優勢

電子病案與傳統病案相比的優勢。傳統病案的缺點:（1）普通信息和醫療信息填寫不完整，字跡潦草，格式不規范;（2）檢索難，翻閱慢，利用費時費力;（3）存放空間大。時間一久，紙質病案會因蟲蛀、霉變等其他原因損壞，難以長期保存。（4）能源消耗大:紙張在管理上造成其原料的消耗和浪費，不利于環保。（5）不易進行分析對比。電子病案的優勢:（1）易存儲，方便管理。電子病案存儲于光盤、硬盤或網絡中，節省人、物資源，占用空間小，保存容量大，時間存儲久。（2）易檢索，實現共享。病人在各醫院的診治結果可以通過計算機網絡來傳輸，病歷的共享，打破了時空阻隔，避免了重復檢查，有利于遠程會診，為病人得到及時診治爭取了時間。（3）傳輸快，增強效率。通過先進數據檢索技術，在單機或HIS網絡都能決速檢索查詢病案資料。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。（4）更安全，提高質量。增強了病案的安全性，杜絕了丟失，規范化的模板提供了規范化的病歷書寫，從而實現了病案的標準化。

二、電子病案的瓶頸

（一）電子病案的法律認定不明確

病案是法律性文書，涉及法律方面的問題。紙張病案是有形的，電子病案是由計算機處理生成的，是無形的。閱讀時必須依賴特定的計算機設備加以解讀，其存儲信息有虛擬性、活動性及載體與信息相分離的特點。電子病案具有許多紙張病案不具備的優越性，但目前并未被國家的相關法律所認可。

（二）電子病案的真實性難以確認

在醫療糾紛過程中，醫方所提出的證據就是病歷，患方經常是因為病歷的真實性產生疑義，電子病案有易復制、修改、刪除等特點，它的原始記錄性難以確認。修改病歷，已經成為激化醫患糾紛的重要因素。

（三）電子病案的安全性得不到保障

電子病案是患者就診過程的完整記錄，所有病人信息都存放在電腦系統中，涉及患者的隱私，其保密性要求高，是否有完善的系統安全措施，是否有可靠的軟件系統及硬件設備來保證系統無故障運行至關重要。

（四）計算機病毒、硬件故障

也是令病案管理人員極為頭疼的問題，它容易引起電子病案系統癱瘓、程序和數據遭到嚴重破壞。

三、實現電子病案的最終解決方案

（一）以政策來確認合法性

解決電子病案的法律效力問題關鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。它將如何認可，這需要國家建立相應的法律，從政策和法律上制訂相關的電子病案發展規劃和技術要求。2005年4月1日開始實施的《中華人民共和國電子簽名法》規定:“本法所稱的電子簽名，是指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。本法所稱數據電文，是指以電子、光學、磁或者類似于手段生成、發送、接收或儲存的信息。”電子病案是符合上述數據電文的特征。同時《電子簽名法》也明確了電子病案的法律憑證價值，第七條明確指出:“數據電文不得僅因為其是以電子、光學、磁或者類似手段生成、發送、接收或者儲存的而被拒絕證據使用。”此法的頒布標志著我國電子病歷發展從法律地位上邁出了歷史的一步。它的實施，從法律上掃除了電子簽名應用于電子病案的障礙。同時有關部門應加緊制定涵蓋臨床信息系統建設、統一全行業的電子病案歸檔、利用的技術規范，盡快出臺相應的規章制度，建立有效的認證檢查機制，切實體現電子病案的合法性。

（二）以技術來提供真實性

高科技能夠使得電子病案系統可以設置嚴格的流程，防止隨意更改病歷，通過嚴格的雙重密碼權限控制，每個醫師都有自己的用戶名和密碼，病歷歸檔后就不能修改。根據規范，我院的病案室配合專職人員，有專有的身份標識和識別手段，并設置有相當的權限，病案管理員對本人身份標識的使用負責。具體負責電子病歷的收集、保存、調閱、復制工作，門診電子病歷中，接診醫生錄人并確認視為歸檔。住院電子病歷在患者出院后，上級醫生審核后歸檔。患者的電子病歷一旦建立，歸檔后就不能修改。實習醫生、試用期醫務人員記錄的病歷應當經過該醫院合法執業醫務人員審閱、修改并予以電子簽名確認。我省從4月1日起開始施行《電子病歷基本規范(試行)》。醫務人員修改時，電子病歷將保存修改痕跡、時間和修改人信息。這樣就有效地扼制了一旦發生醫療糾紛，醫務人員就擅自涂改病歷，能夠保留最原始的數據真實性，從源頭上保證了電子病案的安全

（三）以管理來保障安全性

醫院病案室應當建立電子病案安全保密制度，建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復制、更改等制度及合理的使用機制，配備合格的保密專用設備，防止泄密、竊密。設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復印、打印電子病案相應的訪問權限，對電子病案使用人員、操作時間和內容，建立日志，未經許可，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病案，目前我院已全面開展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、人院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統必須設置醫務人員審查、修改，確保病案數據庫安全病案管理人員應及時檢測、消除計算機信息系統中的病毒，備有檢測、消除的記錄，同時做好重要數據的備份，并按規定異地保存，防止病案信息遺失和遭到破壞。如果上網傳送，只有經過病案部門的計算機管理系統對用戶使用權認可后，才能提供使用。

（四）培養和造就適應新形勢的高科技隊伍

病案電子化管理是一項極其復雜的技術工程，根據檔案管理現代化建設的需要，應該培養和造就一批懂檔案信息管理的高科技復合型人才。目前我院病案管理人員現狀是病案室中還有一小部分不是病案管理專業的人員，各醫院均存在著非病案管理專業人員做病案管理工作的現象。他們當中多是護士改行從事病案工作或是經過短期培訓的醫務人員，所以病案人員的綜合素質是病案質量優劣的關鍵。要使病案計算機管理系統發揮最大功效，當務之急是加強病案管理人員繼續教育，增強法律意識和職業道德，以適應病案計算機管理的技術要求。