北京醫(yī)改“升與降”

□ 本刊記者 苑二剛

北京醫(yī)改“升與降”

□ 本刊記者 苑二剛

對(duì)于2011年的北京醫(yī)改成效，北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英用兩個(gè)字來概括，那就是“升”和“降”。

“升”就是門診人數(shù)和出院人數(shù)的上升， 2011年門急診服務(wù)總量達(dá)到1.6億，增長(zhǎng)10%以上，出院病人190萬人，增長(zhǎng)10%以上；“降”，是看病費(fèi)用的下降，剔除物價(jià)上漲因素之外，2011年北京人次均門急診費(fèi)用比2010年下降0.9%，而2010年比2009年，這個(gè)數(shù)據(jù)增長(zhǎng)了7%。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療費(fèi)用的下降加上藥價(jià)的下降，每年為群眾減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)逾50億元，降低個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)比例達(dá)15%以上。

臨床路徑控處方

控制看病費(fèi)用，第一個(gè)就是醫(yī)生開的處方，在這方面，北醫(yī)三院走在全市的前列。2011年北京市三級(jí)醫(yī)院平均處方值全市是400元，而北醫(yī)三院是360元。

張春是北醫(yī)三院普通外科的臨床路徑專員。這是醫(yī)院為控制醫(yī)方大處方專門設(shè)立的職位，他的主要職責(zé)就是控制患者在醫(yī)院的花費(fèi)，嚴(yán)格避免不必要費(fèi)用。

“以每個(gè)科室為單位，如果要超過它每個(gè)專業(yè)平均值的20%，就說明它有可能有問題，我們就把醫(yī)生的這個(gè)處方拿出來曬，看它是不是符合臨床的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)辦法有效地控制了大處方。”

醫(yī)生開具不合理的檢查，如何來判斷呢？有哪些依據(jù)呢？

“以即往病人的病例資料當(dāng)做模板來分析，80%以上的患者都是符合要求的。”張春表示。

以闌尾炎為例，患者來醫(yī)院之后，做幾項(xiàng)檢查，用幾種藥物，都有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)模板，實(shí)際上就是告訴病人，進(jìn)醫(yī)院的第一天，會(huì)安排做什么檢查，第二天會(huì)怎么樣。這些都是寫在路徑單子里面的。如果多出一種檢查項(xiàng)目，電腦后臺(tái)會(huì)記錄在案，醫(yī)生必須馬上做出合理解釋。

鐘對(duì)各種常見病，醫(yī)院都會(huì)有一個(gè)基本規(guī)范，如無特殊情況，醫(yī)生們都要嚴(yán)格遵守這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這樣不僅對(duì)臨床醫(yī)生有一個(gè)基本管理，也讓生病住院的患者心里踏實(shí)不少。

“如果你做了不必要檢查，醫(yī)保也不能付費(fèi)，只能是醫(yī)院去承擔(dān)費(fèi)用。所以醫(yī)生也不會(huì)給病人亂開藥方。”方來英認(rèn)為臨床路徑專員制度是控制醫(yī)生開大處方的一個(gè)極好的措施。

控制藥價(jià)和費(fèi)用

北京公立醫(yī)療系統(tǒng)的住院天數(shù)，2010年是14天左右，2011年下降到13天左右，三級(jí)醫(yī)院降到了11天左右。市屬公立醫(yī)療系統(tǒng)下降到10.8天，而北醫(yī)三院的平均住院天數(shù)從2002年13.6天下降至2011年的6.57天。

“住院當(dāng)天就能做完所有關(guān)鍵檢查，為第二天的手術(shù)治療，或者為診斷的明確，治療方案的確立，提供了強(qiáng)有力的支持。”北醫(yī)三院院長(zhǎng)陳仲強(qiáng)表示。

在北醫(yī)三院普外科，記者采訪看到，當(dāng)天入院的13個(gè)病人都被系上了一個(gè)標(biāo)識(shí)，這些病人都是甲狀腺或者膽囊炎患者，如果沒有其它不適，第二天將接受手術(shù)，

北醫(yī)三院普外科醫(yī)生陳寧告訴記者，“基本上病人的周轉(zhuǎn)率都是兩天左右。今天住院，明天手術(shù)，后天出院，不超過三天。”

該院普外科月平均手術(shù)量在400多臺(tái)，用這種方式有效縮短了病人住院的天數(shù)。住院天數(shù)減少了，費(fèi)用自然也就減少了，一個(gè)甲狀腺病人，手術(shù)和各種費(fèi)用不超過5000元。

住院天數(shù)縮短了，醫(yī)療質(zhì)量能否得到保證呢？

“我們做這項(xiàng)工作也是在分析了我們的實(shí)力和水平，我們的技術(shù)水平所能達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，和我們平臺(tái)支撐情況，還有我們這樣的管理所具有的實(shí)際能力。需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，在確保醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，逐步提高。”陳仲強(qiáng)說。

提供醫(yī)療服務(wù)，離不開藥。藥價(jià)是百姓最關(guān)心的問題。在質(zhì)量能夠得到保證的情況下，以更低的價(jià)格采購藥品，在藥品部門定價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步把藥價(jià)給降下來。數(shù)據(jù)顯示，這一制度將藥品價(jià)格下壓16%，市民藥品支出減少36億。

社區(qū)醫(yī)院看大病

北京社區(qū)醫(yī)療體系在全國來看，是較為健全的。社區(qū)醫(yī)院看病非常方便。但是，讓人們感到顧慮的是，社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)到底怎么樣？一些突發(fā)病能否及時(shí)診斷出來？如果誤診怎么辦？

針對(duì)百姓的這一顧慮，北京市實(shí)行了三級(jí)甲等醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，較好地打消了人們的擔(dān)憂。

“我們提倡的是轉(zhuǎn)診治療。社區(qū)醫(yī)院有需要專科醫(yī)生進(jìn)一步治療的病人，我們通過一個(gè)轉(zhuǎn)診渠道。北京目前有296個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同北京市各個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院簽有轉(zhuǎn)診治療服務(wù)協(xié)議，就是綠色通道。病人不用去醫(yī)院排隊(duì)，就能提前約好。”方來英說。

而在三級(jí)醫(yī)院完成治療或診療方案制定后，可以回到社區(qū)醫(yī)院去執(zhí)行。一些慢性病人的日常維護(hù)治療，就完全可以在社區(qū)醫(yī)生監(jiān)控下，按照三甲醫(yī)院專科醫(yī)生確定的治療方案，提供醫(yī)療服務(wù)。

“一些患者，如果你直奔三甲醫(yī)院，去掛專家號(hào)，的確耗時(shí)會(huì)比較長(zhǎng)一些，但通過轉(zhuǎn)診，有專門醫(yī)生幫你預(yù)約，去了之后就能看病，特別節(jié)省時(shí)間。”朝陽醫(yī)院的院長(zhǎng)封國平給出了一個(gè)去三甲醫(yī)院看病的捷徑。

朝陽醫(yī)院和三家二級(jí)醫(yī)院、六家社區(qū)醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療協(xié)議，社區(qū)的病人可以通過社區(qū)醫(yī)院來醫(yī)院就診，還可以通過電話預(yù)約來就診，網(wǎng)上預(yù)約。醫(yī)院的病人經(jīng)過治療基本康復(fù)以后，也可以轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。在這個(gè)過程中，為了保證社區(qū)醫(yī)院或者二級(jí)醫(yī)院的就診質(zhì)量，醫(yī)院派出專家專門到社區(qū)醫(yī)院去查房，進(jìn)行會(huì)診，這樣就使患者放心地在社區(qū)醫(yī)院得到有效治療。

在北京德勝醫(yī)療服務(wù)中心四層的小樓里，分布著各個(gè)科室。從早上8點(diǎn)開始，這里的病人就絡(luò)繹不絕，下午1點(diǎn)多，走廊里仍然有很多病人在等待就診。醫(yī)生更是忙得顧不上吃飯。

這個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心嘗試了家庭醫(yī)生的模式。病人在掛號(hào)的時(shí)候，信息系統(tǒng)就已自動(dòng)分診病人，把病人分給簽約醫(yī)生。

盧奶奶在德勝社區(qū)醫(yī)院看了兩年病了。去年，她與社區(qū)醫(yī)院的易大夫簽了家庭醫(yī)生協(xié)議。“去年我生了一次大病，社區(qū)醫(yī)院馬上安排我住進(jìn)了北大醫(yī)院。我在北大醫(yī)院住院治療，社區(qū)醫(yī)院我的簽約護(hù)士就經(jīng)常給我打電話，問問我的情況。”

社區(qū)醫(yī)院為盧奶奶建立了健康檔案，令人意外的是，醫(yī)生對(duì)簽約病人每次檢查結(jié)果都做了記錄，還會(huì)為病人的日常生活做指導(dǎo)，盧奶奶在這里獲得了很多實(shí)用的健康知識(shí)。

“蔬菜怎么吃呀，水果怎么吃，怎么鍛煉。這些都讓我受益匪淺，見了他們就跟自個(gè)兒親人似的。”盧奶奶說。

“2012年第一季度，北京要組織第二輪的社區(qū)藥品采購招標(biāo)，在這個(gè)過程中，我們要研究社區(qū)藥品的目錄問題，有多少種藥品能夠在社區(qū)投入使用。做好社區(qū)藥品與三級(jí)醫(yī)院的對(duì)接。”方來英說。