經皮椎體成形術治療脊椎轉移瘤的近期療效

羅永森，孫 勇，榮衛華，顧 寒，段 銳，張 宇

(鄲城縣人民醫院骨二科，河南 周口 477150)

惡性腫瘤患者約30%可發生脊柱轉移，而后者一旦發生常引起嚴重的腰背部疼痛及溶骨性的病理性骨折。放療、化療、止痛藥物及雙膦酸鹽等非手術治療顯效相對較慢，開放手術因創傷大、并發癥發生率高、恢復時間長等而難以廣泛應用［1］。經皮椎體成形術因創傷小、止痛效果迅速、可重建椎體的穩定性而逐漸成為緩解脊椎轉移瘤疼痛的主要手段［2］。作者2010年9月至2012年4月采用經皮椎體成形術治療脊椎轉移瘤患者11例，獲得顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院應用經皮椎體成形術治療的脊椎轉移瘤患者11例，其中男性6例，女性5例;年齡34～67歲，平均年齡46歲。所有患者術前均行X線、CT、MRI檢查，以確定脊椎轉移部位及侵犯范圍。全組共16個椎體接受了治療:單椎體7例，雙椎體3例，三椎體1例。術后病理均證實為轉移性腫瘤，腫瘤來源:前列腺癌3例，乳腺癌2例，肺癌2例，肝癌2例，不明來源腺癌2例。所有患者術前均有不同程度的疼痛，主要表現為背部或腰部疼痛，翻身及坐立因疼痛加劇而困難，多數時間只能臥床，術前均依賴口服或肌注止痛藥物緩解疼痛。術前VAS評分5～10分，平均(7.8±1.1)分。全組均無明顯脊髓壓迫癥狀。

1.2 手術方法 所有患者均在局部麻醉下進行手術，取俯臥位，腹部懸空。C形臂X線透視下定位病變椎體椎弓根投影確定穿刺點，采用經椎弓根入路。穿刺過程中利用正側位透視，調整穿刺角度和深度。穿刺針進入椎體椎弓根后植入自制的活檢套管，當套管達椎體后緣時退出活檢套管，并去除套管內骨性組織。再次植入活檢套管，到達椎體取活檢組織并送病理。更換工作通道穿刺至椎體，到達椎體前1/3處。骨水泥套裝中的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)粉劑與單體按2∶1比例調制后裝入1 mL注射器內，連接套管，至“出絲期”末期時經工作套管緩慢注入，并監視骨水泥在椎體內的彌散情況，由前向后邊注射邊退至椎體后緣，當骨水泥到達椎體后壁時停止推注，1～2 min后待骨水泥稍固化拔出穿刺針。

1.3 術后處理 常規應用抗生素24 h以預防感染，術后臥床24 h后鼓勵患者下床活動。術后第3天轉入相關科室接受下一步化療和(或)放療。

1.4 療效評價方法 根據疼痛視覺模擬評分(VAS)評價疼痛緩解程度，VAS評分總分為10分，0代表無疼痛，10代表劇烈疼痛。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0進行分析，術前、術后24 h時的VAS評分用ˉx±s表示，并進行配對t檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 手術情況 所有患者均順利完成手術，手術時間20～55 min，平均(35±12)min;術中出血量10～30 mL，平均(20±7)mL。全組均無骨水泥滲漏、傷口感染、圍手術期死亡等并發癥發生。

2.2 疼痛緩解情況 本組患者疼痛術后24 h內均明顯緩解。VAS評分術前(7.8±1.1)分，術后24 h時(1.9 ±0.4)分，比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

3.1 經皮椎體成形術治療脊椎轉移瘤的止痛效果和機制 經皮椎體成形術是一種在影像學引導下的非血管介入性治療方法，該方法經椎弓根途徑將骨水泥直接注射到病變椎體內，利用骨水泥重塑椎體形態，增強椎體的強度，使病變椎體維持或恢復穩定性，重建椎體的生理功能，從而達到止痛的目的。經皮椎體成形術后幾小時或幾天內(平均24 h)疼痛便可明顯緩解或消失［3］。其止痛機制目前尚未完全闡明，大多認為可能與機械性、血管性、化學性、熱效應等因素有關［4］:1)骨水泥增加了椎體強度及穩定性:2)PMMA單體毒性及聚合時的發熱反應可滅活腫瘤細胞;3)骨水泥注入后對腫瘤血管產生機械壓迫或堵塞，使腫瘤缺血壞死;4)PMMA的單體毒性可以使神經末梢敏感性降低和痛感遲鈍;5)骨水泥承擔部分軸向應力，減輕了對椎體內神經的刺激。

3.2 經皮椎體成形術用于脊椎轉移瘤的意義 晚期脊椎轉移瘤的治療以姑息性治療為主，多采用局部放療或化療，配合以藥物鎮痛、抗骨質吸收等。這些治療手段可緩解脊椎轉移瘤的疼痛癥狀，但起效較慢，易反復，無法起到修復骨質破壞的作用。而開放性手術風險較大，患者耐受性差。1984年Galibert等利用經皮椎體成形術治療侵襲性血管瘤取得滿意效果，1990年該學者又進一步將該技術應用于椎體惡性腫瘤的治療［5］。近年來，隨著惡性腫瘤發病率的增高及經皮椎體成形術的成熟，其在脊椎病理性骨折中的應用也逐漸增多。有文獻［6］報道顯示，高達85%的脊椎轉移瘤患者在接受經皮椎體成形術后疼痛癥狀得到迅速緩解，椎體恢復穩定。雖然經皮椎體成形術對脊椎轉移瘤的治療還只是姑息性手術，不能逆轉惡性腫瘤的病理過程，但是由于能緩解患者疼痛和重建椎體的穩定性，所以對改善患者生活質量有重要意義。

3.3 并發癥的預防 經皮椎體成形術并發癥主要有穿刺時周圍器官的損傷和骨水泥的滲漏，滲漏入椎管是最嚴重的并發癥。預防措施主要有:1)椎體后緣有破壞者將穿刺針盡量接近椎體前緣，緩慢注射，避免骨水泥滲漏到椎管;2)骨水泥應在呈“牙膏狀”時進行注射，此時的骨水泥流動性差，可降低骨水泥滲漏的風險。過稀時不但容易滲漏，而且易隨靜脈回流擴散，引起肺栓塞。將裝入骨水泥的注射器放入冰鹽水中可延長其凝固時間，適于推注;3)若發現骨水泥隨靜脈擴散應立即停止，待其黏度增加或栓塞該靜脈后再注射。當骨水泥達椎體后緣、有硬膜外或椎間孔滲漏跡象時應立即結束;4)不宜追求充填量或完全充滿椎體，因骨水泥的注射量與止痛效果并不成正比，過多的注射骨水泥反而會增加滲漏的風險。

［1］Sciubba DM，Gokaslan ZL.Diagnosis and management of metastatic spine disease［J］.Surg Oncol，2006，15(3):141 － 151.

［2］徐寶山，胡永成，唐天駟，等.經皮椎體成形術在脊柱溶骨性腫瘤中的應用［J］.中華骨科雜志，2004，24(2):95 －99.

［3］Cotten A，Boutry N，Cortet B，et al.Percutaneous vertebroplasty:state of the art［J］.Radiographics，1998，18(2):311 － 323.

［4］Evans AJ，Jensen ME，Kip KE，et al.Vertebral compression fractures:pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases［J］.Radiology，2003，226(2):366 － 372.

［5］Galibert P，Déramond H.Percutaneous acrylic vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases［J］.Chirurgie，1990，116(3):326 －335.

［6］Baumann C，Fuchs H，Kiwit J，et al.Complications in percutaneous vertebroplasty associated with puncture or cement leakage［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30(2):161 －168.