肺結核合并肺癌的臨床特點及誤診原因分析

劉建民，關 玲，侯紅革，楊勝利

(河南省傳染病醫(yī)院，河南 鄭州 450005)

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年上升，經過系統(tǒng)治療后，其5 a生存率僅為15%左右。肺結核近年來的發(fā)病率也有上升趨勢，且臨床上關于兩者并發(fā)的報道也逐年增多，提示肺結核可能是肺癌的發(fā)病危險因素［1］。近20 a內的罹患肺結核者發(fā)生肺癌的危險超過了普通人群的2.5倍，且肺結核患者并發(fā)肺癌的誤診率較高，這可能與兩者的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)相似，多數(shù)臨床醫(yī)生滿足一元論的臨床思維有關。作者對2002年1月至2012年1月在我院住院的52例曾誤診為肺結核的早期肺癌患者的臨床資料進行總結，分析其誤診的原因，以提高診斷水平，減少誤診發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院收治的肺結核合并肺癌患者52例中，男性36例，女性16例;年齡30～76歲，平均年齡56.5歲，其中 ＞60歲患者41例(78.8%);病例來源:因癥就診46例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，其中有吸煙史者40例(76.9%)。52例患者均經細胞病理學檢查確診為肺結核合并肺癌，其中鱗癌24例(46.2%)，腺癌20 例(38.5%)，小細胞癌2 例(3.8%)，大細胞未分化癌2例(3.8%)，未分類癌4例(7.7%)。所有患者均有明確的結核病史或行抗結核治療有顯著療效，或痰結核菌陽性。

1.2 臨床表現(xiàn) 52例患者中，咳嗽46例，咳痰37例，咯血32例，發(fā)熱25例，盜汗16例，胸痛12例，淺表淋巴結腫大7例，關節(jié)痛5例，合并胸腔積液5例。

1.3 影像學檢查 胸部X線及CT掃描檢查結果顯示:單側肺部病變38例，雙側肺部病變14例;大片浸潤陰影23例，團塊狀陰影13例，單個厚壁空洞影10例，胸腔積液3例，浸潤影伴肺門腫大3例。

1.4 實驗室檢查 1)結核相關檢查結果:痰涂片或培養(yǎng)結核菌陽性25例，痰結核菌陰性27例;PPD實驗陽性36例，陰性16例;結核抗體陽性38例，陰性14例;2)肺癌相關病理學檢查結果示:52例中鱗癌26例，腺癌19例，小細胞肺癌3例，未分化癌4例。

2 結果

全組52例肺結核合并肺癌患者中，≤2周確診者5例(9.6%)，≤2個月確診者12例(23.1%)，＞2個月確診者35例(67.3%)。誤診主要原因包括:1)37例患者因有明確的肺結核病史或痰結核菌檢查陽性結果而確診為肺結核，未仔細觀察肺癌相關癥狀和進行排除肺癌檢查，導致漏診肺癌;2)10例患者因對肺結核合并肺癌的認識不足，未及時進行血清肺癌腫瘤標志物及細胞病理學檢查，導致漏診肺癌。

3 討論

近年來，肺癌的發(fā)病率及死亡率均呈逐年上升趨勢，已成為一些大、中城市癌癥相關死亡的主要原因。同樣，肺結核的發(fā)病人數(shù)也呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，全球1/3的人感染過結核分枝桿菌，且正以每年800多萬新發(fā)病例的速度在增加，每年約300萬人死于結核病。結核病是全球單一致病菌導致死亡病例最多的疾病。我國是結核病高發(fā)國家，結核病總例數(shù)居世界第2位。2000年全國結核病學抽樣調查顯示，全國活動性肺結核發(fā)病率為367/10萬，涂陽肺結核患病率為122/10萬，菌陽患病率為 160/10 萬［2］。研究［3］表明，肺結核患者的肺癌發(fā)生率高出健康人群7%～30%。有研究［4］報道肺結核合并肺癌的頻率為1% ～2%，肺癌伴發(fā)結核頻率為2%～4%，同時還提出肺結核可能為肺癌的易感因素。

隨著肺結核化療方案、直接面視下的督導短程化療在臨床上的推廣應用，肺結核病死率降低，高齡患者相應增多;另一方面，空氣質量下降、職業(yè)性至肺癌因素及吸煙等因素也導致肺癌的發(fā)病率明顯上升，因此，理論上兩者并發(fā)的比例也相應增加［5］。本組研究也得到了相似結果。大量關于肺結核與肺癌發(fā)生關系的研究認為肺結核導致肺癌的機制可能有以下幾種:1)結核病灶的長期刺激導致病灶及周圍上皮組織化生;2)結核導致的支氣管擴張為致癌物質滯留提供了有利條件;3)結核性瘢痕組織引起淋巴系統(tǒng)引流受阻，導致致癌物質的聚集，從而誘發(fā)瘢痕癌;4)肺結核化療刺激容易誘發(fā)肺癌的發(fā)生;5)動物學研究表明，異煙肼對動物有潛在致癌作用，其人體主要代謝產物能夠明顯增加小鼠的肺腫瘤發(fā)生率;利福平是強效免疫抑制劑，具有抑制人體淋巴細胞、巨噬細胞的增殖以及抗體形成，這些也有利于肺癌的發(fā)生。另一方面，健康人感染結核菌后發(fā)病率較低，而肺癌是一種消耗性疾病，一旦發(fā)病機體的免疫功能就下降，這也增加了結核病發(fā)病概率。這些提示，肺結核與肺癌的發(fā)生可能具有相互促進作用，同時也解釋了兩者并發(fā)率較高的原因。

肺結核與肺癌的臨床表現(xiàn)相似，均會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、乏力、氣急、胸悶等，因此，結核病灶的檢出容易導致忽視肺癌相關檢查，臨床上容易僅依據(jù)結核病灶改變和(或)痰中發(fā)現(xiàn)結核菌而診斷為肺結核復發(fā)。另一方面，影像學檢查很難鑒別肺結核和不典型肺癌，脫落細胞學的陽性檢出率低，且纖維支氣管鏡的活檢效率受限于取材和切片的片面性，這很難對肺癌進行確診。例如，肺癌的影像學檢查可表現(xiàn)為肺結核病灶處或其他部位發(fā)現(xiàn)實質性腫塊、肺門異常增大、阻塞性肺炎、不規(guī)則的厚壁空洞、肺不張及胸腔積液增長迅速等。

綜上所述，為提高肺結核患者合并肺癌時的檢出率，肺結核患者出現(xiàn)下述情況時應高度懷疑合并肺癌的可能，應當進行排癌檢查［6－7］:1)癥狀:無足夠證據(jù)確診結核的高齡患者，出現(xiàn)與病情不符的咳痰、悶氣、胸悶或不易緩解的胸部不適者，長期消瘦者;2)影像學表現(xiàn):影像學檢查所示結核征象不典型者，病變位于上葉前端、舌段及中葉者，中下肺野出現(xiàn)大結節(jié)者，空洞壁厚且不規(guī)則者，正規(guī)抗結核治療1個月后惡化或無好轉以及部分病灶好轉后又出現(xiàn)惡化者，有磨玻璃陰影抗炎、抗結核治療未見好轉者，基底段出現(xiàn)大片實變影者，縱隔淋巴結腫大的高齡患者。另外，醫(yī)務人員方面的原因:1)對肺結核和肺癌并存的臨床表現(xiàn)、影像學特點認識不足，僅滿足于根據(jù)已檢出的抗酸桿菌或腫瘤細胞進行診斷;2)僅滿足于單一病種的檢出，忽視疾病并存的可能;3)對有肺結核病史者易合并肺癌特別是瘢痕癌認識不足;4)缺乏對病史全面分析及深入檢查的重視。總之，對肺癌高危人群，應多次反復進行痰脫落細胞、胸腔積液病理、纖支鏡活檢及腫瘤標志物檢查，盡早證實肺結核是否合并肺癌，以避免誤診和漏診。

［1］楊淑芳，趙瑞福，蔡國軍.肺結核合并肺癌45例臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2008;3(36):80.

［2］中華醫(yī)學會.臨床診療指南:結核病分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1，80，86，120.

［3］肖和平.結核病防治新進展［M］.上海:復旦大學出版社，2004:423.

［4］陳子丹，肖和平，史宏彰，等.肺癌合并肺結核54例臨床分析［J］.中國防癆雜志，2005，27(3):162 －164.

［5］葉任高，陸再英.內科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:116－117.

［6］劉康.肺癌合并肺結核72例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，1999，28(1):43－44.

［7］齊宇，李鑫.肺結核與肺癌并存30例臨床分析［J］.腫瘤基礎與臨床，2006，19(4):332 －333.