AECOPD患者脫機指征探討

熊曉苗 薄建萍

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD患者的呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰在基礎水平上出現急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療措施［1］。有創機械通氣是治療AECOPD合并呼吸衰竭十分有效的手段。對于上機的AECOPD患者，臨床醫師往往難以正確選擇拔出氣管插管撤離呼吸機的時機，過早脫機增加了再次行氣管插管機械通氣的風險，而錯過了最佳脫機時間長期機械通氣又易導致呼吸機依賴，增加并發癥的發生，因此選擇合適的脫機時機尤其重要。本文對2010年12月至2012年1月入住我院行氣管插管有創機械通氣的6例成功脫機患者進行回顧性分析，探討撤離呼吸機的最佳時機，以指導臨床醫生幫助更多的AECOPD患者順利脫機。

1 臨床資料

1.1 病例資料 2010年12月至2012年1月入住我院呼吸科的6例患者，男5例，女1例，年齡57～70歲，平均61.2歲，均符合AECOPD的診斷標準，同時并發呼吸衰竭，肺性腦病，藥物治療無效。

1.2 有創機械通氣指征［2］為 ①嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現胸腹矛盾呼吸。②呼吸頻率＞35次/min。③危及生命的低氧血癥(PaO2＜40mm Hg或 PaO2/FiO2＜200)。④嚴重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)及高碳酸血癥。⑤呼吸抑制或停止，嗜睡，意識障礙。⑥無創正壓通氣治療失敗或存在使用禁忌證。脫機成功的標準為停用有創呼吸機48 h以上未再進行有創機械通氣。

1.3 呼吸機參數設置 潮氣量VT6～10ml/kg，呼吸頻率f12-20次/min，吸呼比I/E為1∶1.5～2，吸氧濃度FiO2開始為100%，后漸下調至維持SPO2＞90%的最低值，一般為30%～45%，呼吸末正壓PEEP為5～10 cmH2O，壓力支持PSV為10～20 cmH2O。

1.4 治療方法 6例患者在入院后均給予常規治療，包括抗感染、祛痰、應用支氣管擴張劑、糖皮質激素、降肺動脈壓、無創呼吸機及營養支持對癥治療，同時鼻導管吸氧(1～2 L/min)。達機械通氣指征后經口氣管插管連接PB840進口呼吸機，設定呼吸機參數，開始時均為容量型輔助控制通氣(ACMV)模式，出現自主呼吸后，改為同步間歇指令控制通氣+壓力支持(SIMV+PSV)模式，同時給予藥物治療及充分濕化氣道，病情好轉后逐步下調參數使 f＜9次/min，FiO2＜30%，并進行預脫機實驗，即脫離呼吸機但不拔出氣管插管，氣管插管處接吸氧裝置，觀察生命體征并詢問患者呼吸困難的程度，適時停止鍛煉繼續連接呼吸機輔助呼吸，逐步延長每日預脫機時間，向完全脫機過渡，鍛煉均在白天進行，夜間休息。達到脫機標準時拔出氣管插管，繼續之前治療。

1.5 脫機前觀察項目

1.5.1 全身狀況改善情況 神志及紫紺情況，全身營養狀況;自主呼吸的頻率、節律、幅度等，呼吸指數，咳嗽反射及力量，呼吸肌力量，肺部分泌物;心率、血壓、血氧飽和度，自主呼吸時心率，需或不需使用血管活性藥物，有無嚴重心律失常等。

1.5.2 原發病、誘因及并發癥的控制情況 如肺部感染，肺性腦病、心力衰竭、消化道出血等。

1.5.3 血氣分析 自主呼吸時PH，PCO2，PO2變化情況。

1.5.4 呼吸機參數 氣道峰壓PPEAK、氣道平均壓PMEAN，自主呼吸頻率f、潮氣量VT，分鐘通氣量MV。

1.5.5 預脫機實驗 每日實驗持續時間，實驗過程中患者感覺及生命體征波動情況。

1.5.6 患者的心理狀態 是否清醒且合作。

2 討論

AECOPD患者經藥物及無創機械通氣治療后病情繼續惡化者，綜合評價后應及時給予有創機械通氣治療，是否使用機械通氣還需充分考慮撤機的可能性及患者和家屬的意愿。機械通氣并不是治療AECOPD的首選措施，《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)》中有關AECOPD有創機械通氣治療推薦級別是D級 ，因為機械通氣的最終目標是脫機，COPD脫機較其他病種難度大，這可能與AECOPD的不可逆性病理改變有關。因COPD存在不可逆阻塞性氣流受限，過度充氣和營養不良等導致呼吸肌疲勞，此類患者呼吸肌力量明顯低于其他需要機械通氣患者，并且殘存肺功能非常有限，在機械通氣緩解了急性呼吸衰竭后，殘存的肺功能能否滿足自身的需求未知。因此COPD患者的脫機需十分謹慎，把握COPD脫機的指標顯得尤其重要。

目前還沒有任何指標顯示比較高的撤機預測準確性，原因可能是指導撤機的指標均未能直接反應呼吸中樞驅動，呼吸肌收縮與呼吸負荷之間的平衡關系［4］。醫生不可能等到各項指標都完全正常了才進行脫機，這將大大延長機械通氣的時間，人們希望有客觀指標能預測指導脫機，以減少對臨床經驗的依賴，因此尋找能預測成功脫機的指標十分重要。大量臨床研究證實，上機時間超過7 d，隨著并發癥出現，時間越長就越難在短期內脫機，故建議以7 d作為脫機時間［5］，在上機后1周左右尋找脫機時機，結合以上6例成功脫機的患者探討脫機指征:①全身情況改善:神志清楚，自主呼吸頻率達15次/min但小于30次/min，呼吸節律、幅度、呼吸肌力量等良好，無胸腹矛盾呼吸，呼吸指數f/VT＜80次/(min.L)常提示易于撤機，＞105則難于撤機，它是反映呼吸效率的有效指標［6］，已有研究證實f/VT用于預測撤機敏感性和特異性均較好，且可作為COPD成功脫機的獨立因素［7］;咳嗽反射存在，肺部分泌物減少能自行咳出;心率、血壓、血氧飽和度穩定，自主呼吸時心率增加小于20次/min，不需使用血管活性藥物，無嚴重心律失常。②原發病及誘因得以控制:肺部感染得到控制，肺性腦病、心力衰竭、消化道出血等已解除或控制。③血氣分析明顯改善:PaO2/FiO2＞200，自主呼吸時PH＞7.3，PCO2達緩解期水平或較之略高，PO2＞50mm Hg(FiO2＜40%)。單純的PCO2并不是影響撤機的主要指標，只要自主呼吸時能維持PH正常就可以撤機［6］，本文6例患者在每日試驗性脫機2～4 h后測血氣分析PH均＞7.3，而PCO2波動幅度較大，均高于正常范圍，鼻導管吸氧均維持PO2＞50mm Hg。④呼吸機參數:PPEAK、PMEAN較前降低，PEEP≤5 cmH2O，自主呼吸時潮氣量VT達5ml/kg以上，分鐘通氣量MV＜10 L/min。MV反映通氣阻力，在氣道阻塞引起的呼吸衰竭患者，MV明顯增加，MV＜10 L/min預測成功脫機［6］。⑤預脫機實驗:相當于自主呼吸試驗(SBT)的無氣道正壓方法，每日試驗時間逐漸延長，最長可達4 h以上，試驗過程中患者無明顯呼吸困難，能維持PH＞7.3，生命體征相對穩定。循證醫學證據表明在嚴密監護SBT狀態下所做的撤機評價對指導撤機具有重要價值［8］，能耐受SBT的患者撤機成功率高，其預測撤機可靠性較好，因拔出氣管插管后上呼吸道的炎性腫脹可導致呼吸道阻力增加，其增加的阻力與克服氣管導管所需的額外呼吸功相當［9］，故預脫機試驗可較準確的反映患者脫機后狀態，同時避免了呼吸肌萎縮。羅祖金［10］應用類似的方法對一長期機械通氣患者成功撤機，并且證實了此種鍛煉方式的安全性。很多研究指出此試驗每次以30～120min為宜，COPD等慢性肺部疾病接受機械通氣的患者，可適當延長SBT持續時間，以連續監測參數變化和耐受情況，但不宜超過120min［11］，持續時間過長會增加呼吸負荷。本文6例患者試驗時間超過2 h時未達試驗終止指標(標準見文獻［12］)，故試驗持續時間較長，臨床中SBT選擇時長需醫生視患者具體情況而定。⑥患者的心理狀態:患者清醒、自信且合作。長期上機的患者會對呼吸機產生依賴，懷疑或者恐懼脫機后不能自主呼吸致呼吸頻率節律異常，無信心或不配合均導致脫機失敗。

還有研究提出把氣道閉合壓＜4～6 cmH2O，肺活量＞10ml/kg作為脫機指標［6］，但臨床中上機患者很難測定上述指標，故實際效用不大。由于各種原因，以上這些指標并不能十分精確預測脫機成功與否，一方面，指標過嚴會延長機械通氣時間;另一方面，指標過松則增加了再插管率。對于合并不同基礎疾病的不同患者，脫機指標有所差別，應個體化對待。這需要臨床醫生在工作中不斷的探索，尋找適合每個患者的最佳脫機時機。

6例AECOPD患者能成功脫機，總結主要注意了以下問題:①以控制肺部感染為主的綜合治療:感染是COPD加重的主要誘因，控制感染是盡早撤機治療成功的關鍵，氣管插管后反復吸取深部痰液培養指導抗生素使用，建立人工氣道后痰液充分引流減輕了氣道阻塞和肺部感染。6例患者剛上機時氣道平臺壓及峰壓都很高，PPEAK平均達50 cmH2O，提示氣道阻塞非常嚴重。氣管插管后，向氣管內注入生理鹽水(5～10ml/次，10～15次/d)、激素和支氣管舒張劑(1ml/次，5次/d)，并適當的翻身拍背，定時吸痰(10次/d)。經過高強度的濕化吸痰以后，脫機前PPEAK、PMEAN較上機時明顯降低，肺部感染得到控制，生命體征也日趨平穩。②高度重視患者的心理狀態，積極處理病情變化帶來的不適，盡力滿足其要求，多交流溝通，鼓勵其和呼吸機配合放松緊張情緒，避免因患者不配合帶來的人機對抗及氣管插管脫出等一系列意外發生，給患者以信心，相信醫護人員，相信現代醫療技術，勇敢面對疾病，戰勝疾病。

［1］Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of COPD(Update 2007).中華結核和呼吸雜志，2008，30(1):8-17.

［2］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，COPD診治指南(2007年修訂版).中華結核與呼吸雜志，2007，30(1):1.

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