腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹13例臨床分析

彭發斌 鄒佳偉 沈毅

我院2009年1月至2012年2月期間行腹腔鏡膽囊切除術523例，中轉開腹13例，中轉率2.5%，具體情況如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共13例，男性、女性患者分別為4例;9例，年齡在28～70歲不等，平均年齡為54.2歲。患程大于72 h5例，腹部手術史6例(剖宮術2例，腸梗阻手術1例，脾切除術1例，闌尾切除術2例)，2例有高血壓兼心臟病者。本組5例患有結石并伴有慢性膽囊炎，8例有膽囊結石并伴有急性膽囊炎。本組均采用氣管插管方式進行全身麻醉:氣腹12～14 mm Hg，“四孔法”行LC。進行中轉開腹手術的原因為:6例膽囊三角解剖不清，2例膽囊與周圍臟器組織嚴重粘連，3例頸部結石嵌頓，1例手術中膽囊動脈出血，1例膽總管損傷［1］。

1.2 中轉開腹手術的結果及方法 在本組有11例中轉開腹膽囊切除術，術中大出血，1例為開腹行膽囊動脈結扎并行膽囊切除，膽總管損傷行修補膽總管，進行T管引流，術后3+月行拔管。本組患者術后病愈出院，出院后對其進行為期半年以上隨訪無并發癥現象發生。

2 中轉開腹手術討論

2.1 中轉開腹手術的原因:①一方面為生理性原因:反復性膽囊發作，膽囊與十二指腸、胃、結腸及大網膜等組織器官嚴重致密粘連不易分離，Calot三角嚴重致密粘連，致使三角區部位結構顯示不清晰;高度水腫性膽囊解剖不清晰辨認三管關系困難，頸部結石嵌頓，疑形成Mirizzi綜合征;先天性的解剖變異，辨認三管關系困難;腹腔粘連。②另一方面為醫源性因素造成:多為術中主治醫師工作經驗不足，對解剖關系辨別不清，且盲目自信，技術操作不當而導致。如:解剖不清，術中分離鉗損傷膽囊管;難以控制的出血，本組有2例發生;結腸、十二指腸，胃等組織器官損傷。

2.2 如何降低LC中轉開腹手術率的方法

2.2.1 熟練掌握腹腔鏡手術的操作技術 首先，術者應經過腹腔鏡外科的培訓，具有相當豐富的熟練的開腹手術經驗，深知并精通解剖知識。其次，實施LC的醫療小組人員應盡量固定，以便于術者之間在術中進行更為默契的相互配合及術后及時的經驗總結交流，提高手術的安全性及對于復雜情況和不可預知風險的處理能力。

2.2.2 術前對病例進行選擇與把握手術時機 術者一定要在術前對患者病史與體格檢查進行詳細詢問了解，盡早發現并治療患者的并存病，良好把握LC手術適應證，爭取在術前對手術難易程度進行有效估計，對有多次上腹手術史，頸部結石嵌頓，萎縮性膽囊炎，B超檢查提示膽囊壁＞5 mm，反復發作的膽囊炎慎行LC。急性膽囊炎應避免對發作時間超過＞2 h行手術。

2.2.3 正確掌握如何處理膽囊三角區部位的方法 術中應充分顯露膽囊壺腹，沿膽囊壺腹部往膽總管方向游離出膽囊管，同時，壺腹部和膽總管走行的顯露有助于我們辨認三管關系。分離膽囊三角時，鈍性與銳性相結合分離。炎癥期頸部結石嵌頓應行膽囊減壓，恢復膽囊三角區解剖結構，增加操作空間。慢性粘連與急性炎癥的膽囊三角區，可“沖邊吸邊分”。要認清三管關系對其仔細辨認，不能輕易離斷管狀結構，執行“寧傷膽，勿損管”的原則:①順行解剖困難時，可對膽囊三角區域嘗試逆行剝離。嚴重萎縮的膽囊，Colot三角區域粘連呈現冰凍樣，腹腔粘連嚴重者或存在解剖變異，術中手術難度超出術者處理能力范圍時，應盡早進行中轉開腹手術。②膽囊動脈處理前，應辨清膽囊管、膽總管和膽囊動脈關系，不要盲目操作，明確其走行稍作分離即可夾閉。一旦發生出血可選用紗布壓迫，數分鐘后松開紗布尋找血管，然后結扎，不可盲目鉗夾或電凝，若仍不能止血應中轉開腹［2］。

綜上所述，要以安全為前提的情況下盡量減少控制中轉開腹率，要避免以犧牲患者安全為代價，LC術者對中轉開腹手術不能認為是LC術的失敗也不能把它歸納為LC的并發癥。在發生困難或術者沒有把握時及時中轉開腹應認為是一種明智的、可以避免災難性并發癥發生的選擇。

［1］ 沈萬川，張麗霞，陳哲，等.腹腔鏡膽囊切除術在老年人急性膽囊炎中的應用.腹腔鏡外科雜志，2006，11:529-531.

［2］ 梁久銀，徐義仁，姜世濤，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷問題探討(附15 例報告).腹部外科，2000，13:107-108.