妊娠合并甲狀腺功能亢進癥的臨床研究

陳書玲

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是一種常見的內分泌疾病，屬自身免疫性疾病，合并妊娠者并不多見。近年來隨著圍產醫學的發展和對甲狀腺功能檢查方法與精確度的提高，妊娠合并甲亢的診斷率明顯提高。提高對妊娠合并甲亢的認識，對其進行早診斷、早治療可將其對母嬰的影響將至最低已日益引起臨床醫師的關注［1］。對我院2007～2011年的19例妊娠合并甲亢患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者為2007～2011年來我院就診妊娠合并甲亢的患者。所有患者均與內分泌科醫師協同確診。其中彌漫性毒性甲狀腺腫12例，毒性甲狀腺腺瘤5例，亞急性甲狀腺炎(亞甲炎)1例，橋本氏病1例。妊娠早期合并甲亢13例，妊娠中期合并甲亢5例，妊娠晚期合并甲亢1例;妊娠前有甲亢病史者8例，此8例在妊娠前均已停藥5個月以上;有甲狀腺疾病家族史4例;初產婦l7例，經產婦2例;年齡23～34歲，平均28歲。

1.2 臨床表現 本組資料中出現心慌21例，安靜時心率≥100/min 14例;甲狀腺腫大l7例，甲狀腺局部血管雜音(+)13例;明顯胃納亢進、易饑l0例;嘔吐7例;大便次數≥3/d 8例;脛前黏液性水腫4例;突眼6例;全部病例FT3、FT4中至少一項高于正常，TSH＜1mlU/L。

1.3 診斷及分型 孕婦心率持續在100/min以上，體重增加不明顯，多汗、失眠、心情煩躁，易疲勞、嘔吐、大便次數增多，甲狀腺腫大、血管雜音(+)、黏液性水腫、眼睛酸脹等應高度懷疑合并甲亢，進一步檢查FT3、FT4、TSH確診。甲亢分型:按入院時甲狀腺功能檢測結果，即基礎代謝度(BMR)+心率，將20例患者分為三型，BMR＜+30%，心率 ＜100次/min，為輕度甲亢;BMR+30%～+60%。心率100～120次/min，為中度甲亢，共11例;BMR＞+60%，心率 ＞120次/min，為重度甲亢。

1.4 分娩前、中、后的處理 分娩前除1例亞甲炎外，均根據病情輕重，給予適量丙基硫氧嘧啶(PTU)口服。1個月后復查甲狀腺功能，18例臨床癥狀改善，血清T值開始下降，PTU漸減量，1例無效，于妊娠19周行手術治療，產時及產后根據甲狀腺功能測定及時調整PTU用量。

2 結果

因產科指征行剖宮產5例，余l4例經陰道分娩。剖宮產指征分別為先兆子癇1例，胎兒窘迫4例，頭盆不稱1例。經陰道分娩者中1例行產鉗助產，2例早產，產鉗助產者因會陰切口感染裂開。分娩新生兒19例，新生兒體重1800～3500 g，低體重兒3例。1min Apgar評分5分1例，6分2例，7分3例，余均l0分。新生兒甲低1例，甲亢1例，余正常。

3 討論

妊娠合并甲亢發病機理是由于胎盤來源的絨毛膜促性腺激素(HCG)具有TSH活性，是甲狀腺增生的原因，自妊娠l2周轉起甲狀腺對TSH的敏感性增高，妊娠后期明顯，故妊娠基礎代謝率增高20%～30%［2］，加之早孕反應等應激，使原有的甲亢癥狀加重或誘發甲亢的發生。妊娠合并甲亢的診斷，正常孕婦往往有怕熱、煩躁、心悸等癥狀，故妊娠合并甲亢的診斷必須依靠詳細的病史、全面的體格檢查和實驗室檢查，而實驗室檢查是確診甲亢的主要依據。

妊娠合并甲亢的藥物治療，131I可通過胎盤，被l0周后胎兒的甲狀腺所聚集，有致畸作用，故妊娠合并甲亢絕對禁用131I治療;手術可引起流產、早產，應盡量避免。常用的抗甲狀腺藥物中他巴唑水溶性好，與蛋白結合率低，易通過胎盤，引起胎兒甲狀腺的異常［3］;丙基硫氧嘧啶(PTU)抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，即抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酰殘基的碘化;同時抑制一碘酪氨酸偶聯形成各種碘甲腺原氨酶，因而使甲狀腺功能亢進的組織得以恢復，還有在甲狀腺外本品可抑制T4轉變為T3，控制血清中較強的T3水平，較快控制甲亢［4］，此外本品具有免疫抑制作用，對甲亢病因有一定的作用，且通過胎盤的數量只有他巴唑的1/4，故妊娠合并甲亢首選丙基硫氧化嘧啶(PTU)。PTU的常用劑量是150-300 mg/d，甲亢控制后漸減量使血清FI3、FT4維持在正常高值，甚至輕度甲亢水平，同時監測TSH，使TSH＞lmIU/L。因甲狀腺激素不能通過胎盤，TSH可通過胎盤，使用以后，不但增加抗甲狀腺藥物的量，而且影響胎兒甲狀腺的發育［5］。本資料中所有病例在可能的情況下，盡量減少用藥量，以避免不必要的藥物影響。

產科處理，甲亢孕婦代謝亢進，妊娠期易發生IUGR，且甲亢孕婦易發生早產，在用藥過程中甲亢病情得到控制，藥物已漸減量，或已停藥，無明顯不適感。選擇陰道分娩。陰道分娩者，嚴密注意產程進展，如發生胎兒俯屈困難而呈高直位時，應行剖宮術。癥狀稍改善仍有心慌或伴嘔吐、乏力等癥，可放寬剖宮術指征。嬰兒出生時留臍血測定，以確定有無先天性甲狀腺功能低下。產后仍需服抗甲狀腺藥物者不宜授乳，因藥物可經乳汁排出而影響新生兒甲狀腺功能。

［1］黃迪迪，秦映芬，錢家樂，蔣嬋.妊娠合并甲狀腺功能亢進癥102例分析.廣西醫科大學學報，2010，27(3):445-446.

［2］王麗君.甲亢合并妊娠42例診療分析.浙江臨床醫學，2003，5(11):851.

［3］劉新民.實用內分泌學.第2版.北京:人民軍醫出版社，1997:262-262.

［4］李麗玲.妊娠合并甲亢52例臨床分析.右江民族醫學院學報，2008，30(1):80-81.

［5］王陶然.22例妊娠合并甲狀腺功能亢進的I臨床研究.中國優生與遺傳雜志，2008，19(9):78-79.