后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥36例臨床分析

陳俊柱 胡廣健 張敏 李偉明 蔣佑升

腰椎間盤突出癥的出現是由于椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出而刺激或者對神經，馬尾壓迫所表現出來的一種綜合征，是中年人引起腰腿疼的常見原因［1］。國內，因腰椎間盤突出癥而引起腰腿疼的約占到了10%。該病的治療方法很多，和傳統的全椎板切除，半椎板切除以及開窗髓核摘除術等治療方法相比，椎間盤鏡治療具有出血少，對患者的創傷小，患者術后恢復快，恢復的優良率高等優點，不失為治療腰椎間盤突出癥的又一理想手段。我院自2002年引進齊柏林第三代后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，取得顯著療效，現報道2008年9月至2010年8月36例在本院診斷腰椎間盤突出明確的患者行后路椎間盤鏡手術治療情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男26例，女10例。年齡23～63歲，平均33.5歲。病程半年～15年，平均2年。36例患者均經CT或MRI診斷確診，其中腰4～5間隙15例，腰5～骶1間隙16例，雙間隙突出1例。突出型15例，脫垂游離型21例。36例患者均出現腰腿疼痛癥狀，其中8例出現小腿外側皮膚麻木不適，有兩例出現了間歇性跛行。體格檢查發現全部患者均有不同程度的腰椎活動受限，其中以前屈受限最明顯。患側的小腿或者足背皮膚有痛覺障礙，肌力減弱，腱反射減弱或消失等。直腿抬高試驗以及加強試驗陽性。

1.2 手術設備 本院采用齊柏林第三代后路椎間盤鏡系統，C型臂手術X線機以及雙極電凝器。

1.3 椎間盤鏡手術適應證和禁忌證 大多數開放手術的患者都能進行椎間盤鏡手術治療，如椎間盤游離脫出，多間隙突出以及突出后伴有側隱窩的狹窄。但是有嚴重的椎管狹窄以及兩腰椎間病變嚴重而沒有椎間板間隙的患者一般不采用此手術方法。椎間盤鏡手術的禁忌證為椎間盤手術后再手術。

1.4 手術方法 患者取俯臥位于橋型脊柱手術架上，使腰部能有效騰空，盡量減少腰部的前凸。均行硬膜外麻醉，C型臂手術X線機進行定位椎間隙并標記，手術消毒以及鋪單后，以標記線為中心，在棘突中心約1 cm的患側位置作約2 cm的縱形切口，依次插入各級擴張管，穿刺到達病變椎間隙上位椎板下緣，并視情況對周圍軟組織進行剝離，插入金屬套管，然后逐一拔出各級擴張管，將金屬套管和自由臂相連，連接手術臺，擰緊固定，以維持其固定性。將金屬套管里的軟組織等清理干凈，然后把椎間盤鏡系統置入其中。調好焦距，放大倍數以及亮度，確定解剖位置是否正確。在視頻指導下將椎板和其間隙上軟組織去除，充分顯露患側椎板間隙，黃韌帶，上位椎板下半部分和下關節突的內側緣。用刮匙分離椎板下黃韌帶，然后用槍式咬骨鉗除去部分椎板，再清理掉附著的黃韌帶，向外側咬除上位椎骨下關節突的內側1/3，最終顯露出硬脊膜和神經根。將硬脊膜和神經根牽開，其深面的椎間盤便顯露出來。要是遇見椎管內出血，可以采用雙極電凝進行止血，也可以明膠海綿止血。在充分保護好硬脊膜和神經根的前提下，用環鋸將突出于椎間盤的纖維環鋸開，取出里面的髓核組織。如手術中發現有側隱窩狹窄的可以擴大神經根通道。如遇髓核鈣化不易取出的可以用咬骨鉗或者髓核鉗咬爛取出。手術中隨時以無菌生理鹽水沖洗手術野，你保證手術野的清晰。手術完成后進行徹底止血，并且以500ml無菌生理鹽水和8萬u慶大霉素以及地塞米松5 mg反復沖洗術野。檢查沒有滲血后拔出手術通道管和內窺鏡，放置橡膠引流條一根，縫合傷口。

1.5 術后處理 術后視患者恢復情況予以抗生素3到5 d靜脈滴注，術后1 d后進行直腿抬高試驗，3 d后積極鍛煉腰背肌，一個星期后視具體情況下床活動，囑患者3個月內不進行體力勞動。

1.6 療效標準 后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效按照Nakai［2］標準分為優，良，可和差4個級別。其中優的指標是腰椎間盤突出癥的癥狀和體征完全消失，患者可以從事原來的工作。良的指標為癥狀和體征基本上消失，但是在勞累或者從事某些體力活動時出現腰痛或者下肢酸脹感，患者基本可以從事原來的工作。可的指標為癥狀和體征有明顯的改善，術后遺留有輕度的腰痛或者下肢不適感，需要在原來的工作量上有所減低。差的指標是癥狀和體征基本上沒有改善，患者不能從事正常的工作和活動。

2 結果

本組36例患者均在椎間盤鏡下順利完成手術，手術時間為45～110min，平均80min，術后患者根據恢復情況6～12 d出院。對所有患者都進行隨訪，時間為2～22個月，其中患者恢復優的30例，良4例，可2例，差0例。術后優良率達到了94.4%。1例患者術后出現腦脊液漏，處理上予以拔出引流條，然后囑患者采取頭低腳高位臥床休息2 d，未有腦脊液漏出。其他并發癥均未發現。

3 討論

椎間盤手術的發展從最初的全椎板切除到后來的半椎板切除，再到小開窗手術等過程。近年來隨著微創外科的發展，椎間盤鏡開始應用于椎間盤的手術，其具有創傷小，可以切除椎間盤以及解除椎間盤對神經的壓迫，在一定程度上可以收到小開窗的效果［3］。雖然椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥還不能完全取代傳統切開手術，但隨著其技術的不斷成熟，應用的范圍也越來越廣泛。其優點具有:①對組織的創傷小，術中出血少，不需要廣泛剝離椎旁肌，在一定程度上保護了脊柱結構的穩定性［4］。②椎間盤鏡手術可以切除壓迫神經的增生骨質，髓核以及鈣化的后縱韌帶等，達到解除壓迫的目的。③手術過程中視野清晰，操作方便。④患者術后恢復快，能提早下床活動和參加工作。

雖然椎間盤鏡手術的優點不少，但是我們在實際操作過程中發現還是有很多地方需要我們注意:首先要嚴格掌握適應證和禁忌證，不應該一味追求此手術的優點而忽略其禁忌證，避免不必要的麻煩［5］。其次，因為此種手術方法要求術者要具有熟練的開放手術技能，對解剖關系了如指掌，還要有靈活的操作手段，能在狹小的管道內進行手術。再次，術前要進行精確的定位，仔細閱讀CT，MRI以及X線片，確定需要手術的椎間盤有無發生移行椎，術中穿入定位導針和放置手術銅導管的時候行C型臂X線機定位，以防發生定位錯誤［6］。此外，術中要確切止血，術中出血時可用雙極電凝進行止血或者明膠海綿壓迫止血，在手術完成后關閉切口前應予無菌生理鹽水沖洗，仔細檢查有無漏掉滲血的部位，一旦發現，及時止血。最后，對于一些伴有神經管狹窄的患者，要想取得更好的手術效果，必須對神經根進行徹底減壓。

總之，應用后路椎間盤鏡手術治療椎間盤突出癥手術優點明確，在掌握充分的手術適應證后對患者進行此手術一般都能收到良好的效果，如本組患者恢復的優良率達到了94.4%。但是也不要盲目開展此手術，只有在患者有進行此手術的適應證，醫生具有熟練開展此手術的能力的時候才予以考慮。

［1］孔暢，林定坤，王羽豐，等.椎間盤鏡手術治療椎間盤突出癥.中國骨傷，2004，17(12):753-754.

［2］Nakia O Okawa，A Yamaura I.Longtem roentgengraphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lunbar stenosis.Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8):1184-1192.

［3］王歡，王海義，安春厚，等.經顯微內鏡手術治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志，2002，22(1):17-19.

［4］朱卉敏，于振聲，盂陽，等.MED椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥.骨與關節損傷雜志，2000，15(5):368-369.

［5］徐永申，趙紹杰，趙利濤，等.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥及療效分析.中醫正骨，2009，19(9):25-26.

［6］陳小路，彭昊.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥177例臨床療效分析.臨床外科雜志，2008，16(10):696-697.