微創經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折體會

馮少平 劉新洲 陳震偉 曹晨

Pilon骨折系指脛骨遠端累及關節面的骨折，隨著交通和工業的發展，患病率明顯上升，是臨床常見的且較難治的一種關節面骨折，病殘率高。2007年1月至2011年1月，我們用脛骨遠端內側鎖定鋼板治療Pilon骨折32例，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Pilon骨折患者32例，無血管、神經損傷。本組男22例，女10例:年齡19～67歲，平均42歲。左側12例，右側16例，雙側4例。按Ruedi.Allgower分型:Ⅱ型14，Ⅲ型18例。交通傷19例，高處墜落傷11例，扭傷2例。開放性骨折5例，閉合性骨折27例。

1.2 治療方法 開放性骨折先行清創縫合術，本組病例均做X線及CT檢查，術前常規行跟骨牽引，給予消腫、抗炎等對癥支持治療。傷肢足趾主動活動、股四頭肌等長收縮運動。1～3周待腫脹消退皮膚出現皺褶后行手術。硬膜外麻醉，腓骨取后外側切口，脛骨下段取前內側切口，切口間距不小于7 cm，先將腓骨解剖復位，用腓骨遠端解剖板內固定，脛骨遠端在直視下先將關節面的骨折由先內后外復位，必要時植骨，克氏針臨時固定，脛骨下段骨折在C臂機透視下撬撥，點狀復位鉗復位，滿意后，近端用骨膜剝離器作皮下隧道，置入脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板，螺絲釘固定，檢查遠端關節面骨折塊穩定性，未穩定骨塊用小中空釘固定，放置引流管。術后均不給予外固定。術后24 h開始踝關節主動活動，3 d后開始被動活動功能鍛煉，拄雙拐非負重行走。定期復查X線及CT，視情況決定負重行走，6～8周開始拄單拐部分負重行走，12周開始完全負重，并行肢體功能康。

1.3 療效評定 參照Mazur等級評分標準，優:踝關節無腫痛，步態正常，活動自如;良:踝關節輕微腫痛，步態正常，活動度可達正常的75%;可:踝關節活動時疼痛，步態基本正常，活動度僅為正常的50%;差:行走或靜息時踝關節均疼痛、腫脹，活動度僅為正常的50%，跛行。

2 結果

隨訪12～24個月，32例病例全部愈合。踝關節功能按Mazur評價:優18例，良12例，可1例，差1例。無骨不連、皮膚壞死及切口感染，并發創傷性關節炎2例。

3 討論

Pilon骨折示脛骨踝關節面和脛骨遠端干骺端骨折，它包括兩類骨折，即脛腓骨折和踝關節骨折。由于脛骨遠端軟組織非常薄弱，故對Pilon骨折的損傷程度評估應包括三個方面:脛骨干骺端、踝關節面以及周圍的軟組織，這有利于在臨床上指導治療和判斷預后［1］。Pilon骨折治療最終目標是恢復關節功能，完善的手術方案、術中微小的創傷，關節面解剖復位穩定的內固定和正確的康復治療是其有效的保障手段。本組治療體會如下

3.1 手術時機的把握 由于Pilon骨折通常伴有嚴重的軟組織損傷，且多數情況下它的臨床表現具有滯后性。故手術時機的選擇對切口的愈合、骨折端的生長，甚至關節功能均產生嚴重影響。骨折后早期的腫脹主要是由于骨折處出血及縮短畸形引起，8～12 h后腫脹主要是由間質水腫引起，控制這種間質水腫是確保切口愈合的非常重要因素。若處置不恰當，往往引起皮膚壞死、切口不閉合、鋼板螺絲及骨質外露，嚴重者引起感染、骨髓炎，甚至截肢。故謹慎的方法采用延遲手術治療。開放性骨折先行清創縫合、抗炎處理，本組病例1～3周待腫脹消退皮膚出現皺褶后傷口無感染時行手術。而對于老年人，常需要延期至軟組織腫脹完全消退后再手術，一般需要2周時間［2］。我們體會由于選擇延遲手術治療，它不僅改善軟組織條件，同時有較充裕時間觀察患肢腫脹程度及末梢血運情況，可及時采取對策，減少并發癥發生，達到保全肢體的功效。手術時機當然也不能絕對遲后，如超過3周，因肉芽生長、血腫機化、骨質開始吸收及骨質疏松等，手術更加困難，骨折達到解剖復位的可能性大打折扣。

3.2 跟骨牽引及術前CT成像的重要性Pilon骨折多為嚴重粉碎性骨折，骨折錯位、重疊、嵌插、成角畸形多見，急診手術很難達到理想復位，先行牽引治療可以暫時進行骨折、肌腱、關節囊臨時復位，便于傷口處理和觀察軟組織腫脹情況。本組病例均行骨牽引，未有一例發生骨筋膜室綜合征，X線檢查不能詳細了解關節內骨折的情況，CT檢查及CT掃描三維重建能顯示關節內骨折塊移位重疊、壓縮情況，有利于手術方案的制定，尤其是對決定是否需要植骨尤為重要。

3.3 手術方式選擇 由于Pilon骨折系受到高能量的軸向壓縮和旋轉暴力的復合型損傷。常會引起軟組織不同程度損傷及傷口開放污染，加大治療的難度，其治療方案多有爭議。目前常用的手術方法有外固定支架固定、鋼板內固定、有限內固定結合外固定架固定等。隨著脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板的發明和技術的改進，使得復雜的Pilon骨折有限切開復位內固定成為一種很好的治療手段，本組病例合并腓骨骨折26例，先行腓骨骨折內固定可有效的恢復小腿的長度，以利于維持肢體的對線和脛骨的復位［3］，關節面部位的復位應用脛骨遠端內側弧形向前小切口，切開關節囊，應用翻頁技術充分顯露脛骨遠端關節面的骨折塊，檢查骨折移位及壓縮情況，先內后外的原則將骨塊注意復位，有塌陷者取自體恥骨植骨，克氏針臨時固定。脛骨下段骨折在C臂X光機透視下撬撥、點狀復位鉗復位，滿意后，近端用骨膜剝離器作皮下隧道，置入脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板，脛骨骨折近端先用一枚普通螺釘固定，再將骨折遠端關節骨折塊鎖定螺釘多方向固定，C臂X光機透視關節面骨折復位滿意，檢查遠端關節面骨折塊穩定性，未穩定骨塊用小中空釘固定，應用鎖定板螺釘固定原則將其他部位固定，若合并有下脛腓關節分離者于腓骨下段后外側向前內側方向垂直脛骨干用普通螺釘1～2枚進行固定，放置引流管。由于當前脛骨遠端內側遠端解剖鎖定板遠端部位有多方向、多部位可以固定骨塊，通過尖部孔還可以固定內踝骨折。脛骨切口小，近端部位是應用皮下隧道法，創傷小，有利于軟組織和骨折愈合，減少傷口感染、裂開及皮膚壞死、骨不連等并發癥。兩切口相距7 cm以上，本組無皮膚壞死病例。

3.4 康復治療 以往大多數骨科醫師治療骨折患者只注重骨折的手術的骨折治療，忽略了康復治療，影響了治療的療效，增加了并發癥，本組病例從入院即開始注重康復，術前進行患趾及患肢的肌肉及部分關節的主動運動功能鍛煉，有利于腫脹的消退和保持部分肌肉的功能，手術的解剖復位和堅強的固定使得術后早期活動得到了保證，本組病例術后即行患肢踝關節主動功能鍛煉，早期下地免負重行走，根據X線片及CT檢查骨折愈合情況決定患者下地負重量，以患者不感踝關節及骨折處疼痛或感微痛為標準，逐步達到丟棄雙拐，完全恢復功能。本組有1例功能恢復差，原因:Ⅲ型開放性且為雙側Pilon骨折關節面嚴重粉碎。

總之，行骨牽引和延期手術，C臂X光機透視下應用小切口脛骨遠端解剖鎖定板治療Pilon骨折，結合正確的康復訓練是治療復雜Pilon的骨折的有效方法。

［1］俞光榮，汪文.Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價.中華骨科雜志，2007，27(2):149-155.

［2］湯伯仁.延遲切開復位內固定治療復雜Pilon骨折48例.廣東醫學，2010，31(22).

［3］盧世壁譯.坎貝爾骨科手術學.山東科學技術出版社，2001，2:2012.