應用顯微技術早期修復Ⅰ型錘狀指畸形的療效分析

高峰 張麗杰 陳世玖 王成 倪少俊 楊軍

伸指肌腱I區的撕脫或斷裂，遠節背伸無力，伸屈力量失衡，呈現屈指畸形，稱為錘狀指畸形。此疾病是臨床中較常見的，現治療各種類型錘狀指畸形的手術方式多種多樣，均有各自的優缺點。從2006年7月到2011年7月收治錘狀指畸形Ⅰ型錘狀指畸形病例30例，作者均采用顯微外科技術早期修復，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，其中男19例，女11例;左手9例，右手21例;食指8例，中指7例，環指5例，小指10例;年齡17～56歲，平均(27±5)歲;致傷原因:割傷9例，戳傷15例，其他傷6例，損傷類型均為Ⅰ型。就診時間:傷后1 h～5 d，平均為(1.23±0.38)d。

1.2 手術方法 在臂叢神經阻滯或局部麻醉下，在放大3～4倍的手術顯微鏡下施術，注意無創操作。閉合損傷病例在遠指間關節背側作“Y”行切口，切開皮膚，沿腱膜以淺游離皮膚，保護真皮下血管網和支持韌帶斜束維，向側方掀起皮瓣，暴露肌腱斷裂處;開放性損傷根據創口情況適當延長切口。兩種損傷均要充分暴露伸肌腱近側斷端，但避免過度分離損傷肌腱，并注意保護關節囊及毗鄰結構組織。先予1.0mm克氏針將DIP固定于10°～15°過伸位，克氏針尾端留于指端皮外，便于后期拔除。用7/0無創無損傷線做間斷水平褥式縫合，使伸肌腱斷端靠攏。術后用支具保持DIP過伸、PIP屈曲位，4周去除支具，6周拔出克氏針，指導患者逐步進行功能鍛煉。

2 結果

2.1 功能評價 按照Dargen［1］功能評定方法，測量手指最大伸直位時，掌指關節、近側指間關節、遠側指間關節伸直受限角度總和及手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。優:伸指0°，屈指指端過掌橫紋;良:伸指欠伸＜15°，屈指指端達掌橫紋;可:伸指欠伸16°～45°，屈指指端距掌橫紋2 cm以內;差:伸指欠伸＞45°，屈指指端距掌橫紋2 cm以上。

2.2 治療結果 按Dargen功能評定方法，優21例，良7例，可2例，優良率93%，均一期愈合，無發生皮膚壞死，無明顯腫脹、疼痛等，畸形矯正并DIP活動改善。

3 結論

伸指肌腱在遠節指骨背側的部分由兩側束匯集而成，為I區指伸肌腱。此區域的肌腱損傷后錘狀指畸形是常見的運動損傷。劉志剛等對尸體伸指腱器終腱進行了解剖學測量，發現各指終腱薄弱區的位置于距離肌腱止點5.5～8.6mm。是斷裂的易發部位，也是功能重建的關鍵部位［2］。手部開放損傷的處理，在技術與設備允許的條件下，應盡可能修復傷手正常的解剖連續性，以便使傷手的功能獲得早日恢復。此外早期修復手部損傷的組織，其解剖關系比較清楚，操作也較為簡便［3］。對于閉合新鮮損傷引起的錘狀指是采用保守治療還是手術治療，臨床上一直存有爭議。劉瑤等根據其對錘狀指的力學原理分析認為手術治療較非手術治療療效更為可靠，且手術本身并不復雜，無論新鮮的還是陳舊的錘狀指，手術指征皆應放寬［4］。新鮮損傷，肌腱斷裂后由于張力作用斷端出現間隙，很難單純靠石膏或夾板支具維持DIP過伸位而達到肌腱斷端對合的目的。Nakamura等對15例新鮮錘狀指術后1年隨訪，發現手指欠伸度平均提高了34°，手指DIP活動度達58°，為健側的65.8%，認為對于新鮮錘狀指手術治療比非手術治療更有利于手的功能恢復［5］。Nichols、Stark、Boyes等認為如指伸肌腱在DIP水平損傷后，可以對急性期損傷直接縫合修復，再加外部支具固定［6］。我們認為，手術治療操作簡單，治療效果較保守治療可靠，因此主張早期應用顯微技術修復。

遠節指背側皮膚菲薄，無皮下組織，肌腱呈扁狀并且薄，無腱鞘包裹。閉合的新鮮錘指畸形大部分伸指肌腱斷端呈撕脫狀，采用普通縫合方法，縫合易被撕裂，腱性組織無法拉攏接觸，或者吻合后改變肌腱的解剖形態，局部形成較大結節，影響美觀，部分病例術后局部張力高，增加皮膚壞死的幾率。

運用顯微外科技術，局部創傷小，避免過多的清除正常的肌腱組織，有助于保護毗鄰結構組織，辨別清晰，斷端吻合精準，能最大程度恢復肌腱的解剖形態，對寬度影響不大，對伸腱強度影響很小。用7/0無創線縫合精細準確，對腱系膜血管損傷小，有利于肌腱血運的建立，促進愈合，減少縫合處的異物和對局部的刺激，防止皮膚壞死，減輕術后粘連和遠節背側腫脹程度，效果更為理想。

綜上所述，運用顯微外科操作技術，早期精細修復伸肌腱正常力學結構，重建DIP伸屈力量平衡，是手術治療Ⅰ型腱性錘狀指的有效方法。

［1］孫魯源，姜佩珠，范存義，等.陳舊性槌狀指畸形的手術治療.上海交通大學學報(醫學版)，2006，26(2):128-129.

［2］劉志剛，路來金，于家傲，等.伸指腱器終腱的形態特點及其臨床意義.中國臨床解剖學雜志，2002，20(4):253-255.

［3］韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜.北京:人民衛生出版社，2003:8.

［4］劉瑤，侍德.槌狀指的手術治療.中華手外科雜志，1995，11(1):11-13.

［5］NAKAMURAK，NANJYO B.Reassessment of surgery for mallet finger.Plast Reconstr Surg，1994，93(1):141-149;discussion 150-151.

［6］顧玉東，王澍寰，等.手外科手術學.上海:復旦大學出版社，2007:434-435.