陰道彩超在藥物流產術后的應用

王鳳霞 崔麗峰

米非司酮配伍米索前列醇是近年來終止早期妊娠的方法之一，是一種以其痛苦小、非侵入性的優勢被一些早孕婦女接受，并收到了滿意的效果，但隨著藥物流產技術的普遍應用，其所帶來的并發癥也日益增多，部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，可引起持續性陰道出血，也可繼發輸卵管、盆腔感染等，如處理不當可嚴重危害婦女健康。陰道彩超可準確診斷宮內殘留物，為臨床治療提供可靠的診斷依據［1］。我們對藥物流產術后陰道出血持續10 d以上患者進行經陰道二維圖像結合彩色多普勒血流顯像檢查，通過宮腔內的聲像圖變化與清宮刮出物對照分析，探討陰道彩超在藥物流產術后的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月來我院門診就診的宮內早孕患者行藥物流產，服藥后孕囊排出，仍有陰道不規則出血10 d以上者108例，年齡16～45歲，平均年齡29歲;停經36～50 d，平均42 d。服藥前所有患者被明確告知藥物流產的利弊及注意事項，自愿要求藥物流產，并同意按要求復診，患者術前行肝腎功能，血常規及凝血功能檢查無異常，無米非司酮及米索前列醇藥物的禁忌者。

1.2 儀器與方法 使用美國GE LOGIQ5型彩色多普勒彩超診斷儀。腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率6.5 MHz。先行下腹部掃查，囑患者適度充盈膀胱，取平臥位，于恥骨聯合上方行縱、橫、斜等多切面掃查，觀察子宮形態、大小和雙附件區及盆腔情況。再囑患者排空尿液后取膀胱截石位，行陰道彩超檢查，檢查前探頭先涂上超聲藕合劑，再套上無菌乳膠套，探頭緩慢伸入陰道，不斷調整探頭方向，充分顯示子宮大小及內膜細微結構回聲，重點觀察宮腔內異常回聲團塊所在部位、形態、大小及殘留物與宮壁的關系。用彩色多普勒血流顯像觀察殘留物內部、基底部與局部宮壁組織內血流信號及分布情況，再用脈沖多普勒判斷血流信號性質，并測量血流動力學參數。發現宮腔內異常回聲團塊患者行診斷性清宮術，刮出組織均通過病理檢查。

2 結果

2.1 檢查結果 第一組5例患者子宮增大不明顯，多為正常大小，輪廓線清晰，子宮肌層回聲光點均勻，宮腔內膜線清晰，內膜厚6mm，尿HCG陰性。第二組98例患者宮腔內殘留物，表現為子宮體積增大，宮腔內回聲不均勻，有雜亂的斑狀、片狀、團塊狀中高回聲，內部可見不規則形無回聲區或低回聲區，邊界不清，大小不等，其中93例殘留物內部或周邊可檢測到點狀、團簇狀血流信號。脈沖多普勒顯示呈低阻力型動脈血流頻譜，阻力指數小于0.6;5例無血流信號，血流顯示率為94.9%。第三組5例患者藥物流產失敗，宮內仍可見孕囊回聲，其中3例孕囊位置下移接近子宮內口處，形態不規則、邊緣模糊不整;另外2例孕囊位置接近宮底，孕囊內仍有胚芽及胎心搏動，胎囊周圍見條形不規則無回聲區。

2.2 處置結果 第一組患者給予觀察未處置，2～3 d后陰道流血停止。第二、三組患者立即行清宮術，術后2～3 d后陰道流血停止，刮出物病理結果為變性、壞死或機化的蛻膜、絨毛組織。

3 討論

藥物流產用于終止早孕效果肯定，2003年WHO的調查結果表明藥物流產的有效率為93.5%～95%［2］。米非司酮作為孕酮拮抗劑在蛻膜、絨毛、子宮肌、子宮頸有對抗孕酮的作用;米索前列醇有興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原合成的作用，通過兩類藥物多方面的協同作用，使蛻膜絨毛退化和凋亡，子宮肌興奮和宮頸擴張，達到滿意的終止早孕效果。但術后流產不全、宮內殘留、子宮收縮無力是常見的并發癥，導致陰道長時間出血，明顯增加盆腔、子宮內膜炎的發生率，甚至導致繼發不孕。流產后陰道出血時間過長主要原因是由于少量蛻膜或絨毛膜組織殘留即不全流產所致。除此米非司酮還有微弱的孕激素活性，藥物流產時大量應用，多余的藥物較長時間作用于蛻膜，使蛻膜在短時間內不能剝離干凈，蛻膜組織持續分泌細胞外基質成分層粘連蛋白，使殘留組織粘連于子宮壁導致出血。

陰道彩超因不需要充盈膀胱、探頭頻率高、緊貼宮頸外口進行檢查，對子宮內膜及宮腔的分辨率高，對殘留的檢出率遠遠高于經腹超聲。能準確地判斷較小的殘留物附著在子宮內膜的哪個部位，對殘留物的形態及其內部結構均易清楚地顯示出來，還能更好地顯示殘留組織與周邊宮壁的血流動力學情況。通過陰道彩超檢查，可以區分流產失敗、不全流產、宮內殘留以及流產后的正常陰道出血，為臨床提供更可靠的診斷依據，已成為藥物不全流產后及人工流產不全后宮腔內殘留的首選檢查方法。

本文中第一組患者是流產后的正常陰道出血給予觀察未處置，2～3 d后陰道流血停止。本文中第二組患者是宮內殘留，部分殘留物內部或周邊可檢測到點狀、團簇狀血流信號;脈沖多普勒顯示呈低阻力型動脈血流頻譜，阻力指數小于0.6。血流信號產生的原因可能與宮內殘留的組織物仍有一定的活力，殘留絨毛侵蝕肌壁，局部新陳代謝活躍、血供豐富有關。血流范圍與殘留組織的多少有密切關系，血流豐富區越大，則提示殘留組織多，反之則少［3］。不見血流信號，就是殘留物已經脫離子宮壁，只是殘余血塊，或是殘血與脫落的蛻膜組織的混合殘余塊，孤立存在于子宮腔。Wherry等［4］將子宮內膜動脈血流0.6定義為滋養血流，且有文獻報道阻力指數小于0.6提示有可能為不全流產，阻力指數大于0.6提示完全流產。本文中第三組患者藥流失敗。第二、三組患者及時行清宮術，避免并發癥的發生，2～3 d后陰道流血停止。刮出物病理結果為變性、壞死或機化的蛻膜、絨毛組織，與臨床符合率100%。

綜上所述，陰道彩超的診斷結果與刮出物病檢結果一致說明藥物流產術后陰道彩超檢查不僅可以對一般性出血時間長的患者明確診斷，而且對藥物流產術后宮腔殘留問題也可以明確診斷，并且可以顯示殘留的部位、大小及性質［5］，臨床上可根據陰道彩超結果給予處理，因此藥物流產術后陰道彩超對不全流產宮內殘留診斷、指導臨床處理有重要意義。

［1］Barnhart KT，Fay CA，Suescum M，et al.Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy.Obstet Gynecol.2011 Feb;117(2 Pt 1):299-306.

［2］Hertzen H，Honkanen H，piaggio G，et al.WHO multinational study ofthree misoprstol regimens after mifepristone for early medical abortion.I:Effioary.BJOG，2003，110(9):808.

［3］Lee VC，Yeung TW，Tang OS，Ng EH，Yeung WS，Ho PC.Effect of letrozole on the uterine Doppler flow indices during early pregnancy:a randomised trial.Ultrasound Obstet Gynecol.2012 Feb 3.

［4］Wherry KL，Dubinsky TJ，Waitches GM，et al.Lowresist ance endometrial arteral flow in the exclusion of ectopic pregnancy revisited.JUltrasound Med，2001，20(4):335-342.

［5］樂杰主編.婦產科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:431;2003:434.