高危冠心病患者介入治療術(shù)中的急救護(hù)理

張彤彥 籍虹

高危冠心病患者指多支血管病變或左主干病 變致嚴(yán)重心肌缺血或伴左室功能不全者。對這些患者行冠脈介入治療(PCI)術(shù)，盡快重建血運(yùn)，可 改善預(yù)后，但也明顯增加了PCI的危險性。因此，及時、有效的術(shù)中急救護(hù)理，配合醫(yī)生進(jìn)行急救起著重要作用。我院自2000年1月至2004年12月共為1 816例高危冠心病患者施行PCI，本文就術(shù) 中急救護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1 816例中2例三支病變患者造影后即出現(xiàn) 心源性休克，搶救無效死亡。共完成PCI 1 814例 其中男1 100例，女714例;年齡38～89歲，平均(62.3±10.5)歲，其中高齡(≥75歲)862例。冠脈造影單純左主干病變29例，三支血管病變1 785例，其中合并左主干病變138例，并發(fā)心源性 休克85例，心功能不全926例，腎功能不全216例，伴糖尿病726例。2結(jié)果:1 814例PCI，1 812例術(shù)終達(dá)竹M3級血流，成 功率99.9%。術(shù)中新發(fā)生心源性休克33例，出現(xiàn)心室顫動(室顫)9例，心包穿孔10例，急性血 管再閉36例，發(fā)生左心衰187例。1例急性廣泛前壁高側(cè)壁心梗，開通相關(guān)靶血管，但由于在高危冠心病患者指多支血管病變或左主干病變致嚴(yán)重心肌缺血或伴左室功能不全者。對這些患者行冠脈介入治療(PCI)術(shù)，盡快重建血運(yùn)，可改善預(yù)后，但也明顯增加了PCI的危險性。因此，及時、有效的術(shù)中急救護(hù)理，配合醫(yī)生進(jìn)行急救起著重要作用。我院自2000年1月至2004年12月共為1 816例高危冠心病患者施行PCI，本文就術(shù)中急救護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.1 一般資料 我院自2000年1月至2004年12月共完成高危冠心病患者PCI術(shù)1816例，本文就其術(shù)中急救護(hù)理體會介紹如下。方法:2000年1月至2004年12月在我院完成PCI術(shù)的高危冠心病患者1816例，年齡38～89歲，平均(62.3±10.5)歲。男子1102例，女714例。冠脈造影單純左主干病變29例，三支血管病變1787例，其中合并左主干138例。心源性休克85例，心功能不全926例，腎功能不全216例。糖尿病726例，高齡(≥75歲)862例。術(shù)中新發(fā)生心源性休克33例，出現(xiàn)室顫9例，心包穿孔10例，急性血管再閉36例，發(fā)生左心衰187例。

1.2 手術(shù)方法 局麻下穿刺股動脈或橈動脈置入導(dǎo)管鞘，從指引導(dǎo)管送入指引鋼絲及球囊導(dǎo)管至病變部位，疏通阻塞血管，置入合適支架，術(shù)畢拔出鞘管，局部壓迫止血。

1.3 結(jié)果 PCI成功率99.6%(1813/1816)。2例三支病變患者行造影后即出現(xiàn)心源性休克，搶救無效死亡。1例急性廣泛前壁高側(cè)壁心梗，開通相關(guān)靶血管，但由于在院外心臟驟停時間較長，雖血流恢復(fù)，但最終死亡。1816例PCI術(shù)患者，1813例術(shù)終達(dá)到TIM3級血管，術(shù)中搶救88例次，搶救成功率為96.6%(85/88)。冠造及PTCA術(shù)后，出現(xiàn)入睡困難、失眠36例(53%)，排尿困難27例(40%)，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)迷走反射12例(18%);PTCA后出現(xiàn)心律失常2例(4%);注射部位瘀斑及全身出現(xiàn)出血點(diǎn)1例(1.5%);急性血管閉塞1例(1.5%);其余造影及PTCA后老年患者均完全，行及PTCA支架植入術(shù)患者，癥狀得到改善，生存質(zhì)量提高。

2 術(shù)中護(hù)理

PCI術(shù)成功效果與病變程度相關(guān)密切隨著病變程度的增加，PCI術(shù)風(fēng)險增加。但我們認(rèn)為高危患者的特殊病變和累及合并其他疾病本身并不是PCI術(shù)絕對的限制條件，術(shù)者嫻熟高超的技術(shù)以及針對高危患者特點(diǎn)所采取的術(shù)中急救護(hù)理措施才是關(guān)鍵。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是術(shù)中順利的基本要求，對于高危PCI患者尤其重要。患者上手術(shù)臺后，護(hù)士要及時準(zhǔn)確連接外周血管壓力和心電監(jiān)測，建立靜脈通路，有其他合并疾病的患者在術(shù)者上臺前予以及時糾正，功能調(diào)整接近正常。多數(shù)患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，心理負(fù)擔(dān)較重，即有快速治愈的迫切，又有惟恐手術(shù)失敗而失去生命機(jī)會的矛盾心理，因此我們除了要做好常規(guī)的心理護(hù)理外，還幫助患者配合醫(yī)生完成術(shù)者術(shù)中的各種要求，減少術(shù)中不必要的意外發(fā)生，提高手術(shù)成功率。術(shù)中并發(fā)癥是高危冠心病患者PCI術(shù)中最突出的一個問題，也是影響高危PCI患者手術(shù)成功的最重要因素。術(shù)中并發(fā)癥搶救包括:心源性休克、室顫、急性血管閉塞、糾正酸中毒、避免外傷及感染、保護(hù)呼吸道通暢給氧、穿孔及心包填塞。

急性血管閉塞的護(hù)理急性血管閉塞是最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥。本組1例為急性心肌梗死，擇期PTCA后出現(xiàn)。患者表現(xiàn)出持續(xù)劇烈的心前區(qū)疼痛，血壓下降。心電圖表現(xiàn)為ST段改變等急性血管閉塞表現(xiàn)，遵醫(yī)囑立即進(jìn)行抗凝、溶栓治療后緩解，并給予嚴(yán)密的觀察:①心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn):術(shù)后出現(xiàn)心絞痛即可記錄心電圖，并 與術(shù)后心電圖相比較，及時發(fā)現(xiàn)異常變化，同時給予止痛、鎮(zhèn)靜治療。②血壓變化:術(shù)后要勤測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓下降要查原因。③周圍血管栓塞表現(xiàn):有無原因不明的相關(guān)部位劇烈疼痛，術(shù)前與術(shù)后測量的下肢周徑要做比較，判斷有無栓子脫落、肢體水腫，造成術(shù)肢動脈栓塞。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電圖和血壓的動態(tài)變化 嚴(yán)重心律紊亂是ptca術(shù)后死亡的重要原因，而持續(xù)心電監(jiān)護(hù)對預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)一些并發(fā)癥至關(guān)重要。護(hù)士要嚴(yán)密觀察有無頻發(fā)室早、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，同時應(yīng)注意觀察st-t的改變，以便及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心肌再梗死表現(xiàn)。本組老年患者ptca后，出現(xiàn)心律失常3例，其中1例頻發(fā)室早、1例室顫、1例室速，均得到及時觀察救治，轉(zhuǎn)危為安。

3 小結(jié)

PCI術(shù)成功效果與病變程度相關(guān)密切。隨著病變程度的增加，PCI術(shù)風(fēng)險增加。但我們認(rèn)為高危患者的特殊病變和累及合并其他疾病本身并不是PCI術(shù)絕對的限制條件，術(shù)者嫻熟高超的技術(shù)以及針對高危患者特點(diǎn)所采取的術(shù)中急救護(hù)理才是關(guān)鍵。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是術(shù)中順利的基本要求，對于高危PCI患者尤其重要。患者上手術(shù)臺后，護(hù)士要及時準(zhǔn)確連接外周血管壓力和心電監(jiān)測，建立靜脈通路，有其他合并疾病的患者在術(shù)者上臺前予以及時糾正，功能調(diào)整接近正常減少術(shù)中不必要的意外發(fā)生。