出現低血糖反應時一定低血糖嗎?

許道鵬 劉文明

我們都知道，低血糖患者不一定有低血糖表現，但有低血糖表現的患者，血糖就一定低嗎?答案需要我們進一步探討一下!

我們都熟知低血糖的病因:低血糖癥是血葡萄糖濃度低于正常的一種臨床現象，常見的原因有胰島素瘤，特發性功能性低血糖癥。特發性功能性低血糖病理生理是由于情緒不穩定，各種精神刺激、憂慮、焦慮誘發、血管舒縮不穩定而致使神經體液對胰島素分泌或糖代謝調節不穩定，或因迷走神經緊張性增高使胃排空加速及胰島素分泌過多，胃大部分切除、胃空腸吻合術、伴有或不伴有迷走神經切除的幽門成形術時，進食后食物迅速移至小腸，結果導致食物的迅速吸收，促進胰島素過早分泌。知道這些，我們就能很容易解釋低血糖的多種臨床表現了:虛汗;腦暈;心跳加快;眼冒金花;顫抖;饑餓感;無力;手足發麻;說話含糊不清;煩躁;性格改變;定向障礙;癲癇發作;昏迷。此時要注意，癲癇發作時肌張力是高的，并不給人無力-即肌張力減低的表現。我們臨床上最常見的是降糖藥物。

至于低血糖的實驗室診斷標準，我們都熟知:成年人空腹血糖濃度低于2.8 mmol/L稱為低血糖。但血糖低于更低的水平才會導致一些癥狀的出現，叫低血糖癥。

最近我接診了這一病例:患者男，68歲，文登市侯家鎮南魚池村，因發作性呼吸困難30余年，加重1 d意識不清5 min于2012年4月19日9:10入院，既往有冠心病心絞痛病程1年余，入院診斷:支氣管哮喘急性發作 冠心病 心絞痛，予搶救后病情穩定，測血糖15.71 mmol/L，考慮糖尿病不排除，同時予格列吡嗪分散片、二甲雙胍口服，第20號，患者無明顯不良反應，電解質檢查無異常，21日15:30，患者出現大汗，意識欠清，考慮低血糖，急查血糖1.8 mmol/L，予25%葡萄糖20 ml iv對癥處理后，迅速緩解，意識恢復，仍有汗，夜班我接診后，17:00再度出現意識模糊，呼之有反應，身上有汗，心率約80次/min，病理征(-)，急測血糖3.8 mmol/L，考慮血糖未達低血糖診斷標準2.8 mmol/L，囑其喝糖水，19:30患者出現牙關緊閉，四肢蜷縮，肌張力增高，仍多汗，測體溫正常，雙肺可聞及少量啰音，心臟聽診無異常，予喘定0.5地塞米松5 mg靜脈滴注，癥狀無緩解，19:45再次測血糖1.9 mmol/L，予25%葡萄糖40 ml靜脈推注，病情再度緩解，5 min后意識恢復，患者癥狀持續了近4 h，無心腦血管并發癥。

分析一下該病例，首先我忽視了降糖藥物的蓄積作用，現在的藥物緩釋劑型較多，藥物的后續效應自然加大，降糖作用可持續6～12 h，其次，該患者在發生反應的同時也參與了應激反應，胰高血糖素升高，造成了血糖并不低的假象，再者也有個體耐受及反應敏感度不同，化驗誤差這里我就不考慮了，造成了這一血糖不低而又持續走低，患者在血糖未達到2.8 mmol/L這一臨界值時，就有了低血糖癥的反應。

綜上所述，我認為低血糖癥的診斷不應拘泥于血糖檢測這單一的診斷標準，低血糖不一定有癥，有癥亦不一定低血糖，應根據患者的病史、臨床癥狀及我們的臨床經驗來綜合把握，諸君以為然否?

在此，我更想善意的提醒一下廣大糖尿病患者，降糖藥物的應用必須在專業醫師的指導下服用，千萬不要盲目服藥，或加大劑量服藥。