關于青少年雙相情感障礙誤診的思考

卜淑華

雙相情感障礙由于其發作嚴重程度不等，臨床表現各異，可有共病及藥物誘發轉相等問題，病程循環，提示雙相障礙的異質性，給臨床診斷帶來了困難。Dr.Hirschfela［1］介紹了美國雙相情感障礙10年以上未正確診斷率達24%，1994年誤診率高達73%，雙相Ⅰ型障礙終身患病率1%，雙相Ⅱ型障礙和循環性情感障礙終身患病率為1.6～5.5%，繼發于其他疾病或藥物誘發的躁狂和抗抑郁藥物引起的躁狂或輕躁狂的患病率尚無確切的流行病學資料。2000年美國對雙相障礙所進行的一項調查發現，三分之一以上的患者在出現癥狀一年內曾經尋求過專業幫助。然而幾乎70%的患者被誤診，最常見的錯誤診斷為單相抑郁，焦慮障礙，分裂情感性精神病酒精或物質濫用。參加這項調查的患者中，三分之一在15歲以前首次出現癥狀(27%在15～19歲之間出現)，一半以上的患者要等待5年以上才能得到正確的診斷和治療(35%要等待10年以上)處于高發年齡階段的青少年雙相情感障礙因其表現的不典型性，復雜性發生誤診的可能性非常大，本文結合幾年來的臨床工作實踐和相關文獻，探討雙相情感障礙因本身的特點而導致的誤診問題及正確診斷雙相情感障礙需注意的問題。

1 雙相情感障礙本身易誤診的原因，因其臨床表現各異，雙相情感障礙的臨床表現多樣化

1.1 躁狂與輕躁狂，在躁狂發作早期即輕躁狂期，患者略有心境高漲，精力和活動增多，自覺精力比平時充沛，身體上感覺“良好”此時保持很好的人際關系和社會功能，加之青少年本身具有精力充沛，思維敏捷，活潑好動的特點未能引起家長，同學和老師的注意，往往早期得不到治療。

1.2 雙相情感障礙抑郁發作可能與單相抑郁無法區分，除與成人臨床表現有相似之外，他們傾向于缺乏主動講訴自己的情緒體驗可表現為焦慮不安，疑病，孤獨或離家外出，自傷自殘，或以心慌、胸悶、氣短、胃痛、厭食、遺尿、頭痛、腹痛等軀體不適癥狀表達不良的情緒。

1.3 雙相障礙混合性發作在青少年期發病較高，患者同時體驗到躁狂和抑郁癥狀，心境特別不穩定，體驗到易興奮或激越，同時又感覺到易激惹和壓抑，青少年期的混合發作往往誤認為是情緒控制障礙及教育不良所致壞習慣等，可有或無精神病性癥狀，社會功能受損較重。

1.4 雙相障礙的快速循環性發作為心境障礙發作特別頻繁，一年以內有過4次發作(躁狂、輕躁狂，混合性或抑郁發作的任何幾種)，有資料顯示在所有雙相情感障礙患者中快速循環型約占15% ～20%［2］，這種類型的患者女性為男性的兩倍，有明顯的家族聚集性，與藥物治療及環境的關系密切。也有資料介紹快速循環型可能與甲狀腺功能低下有關。極快速循環可以48 h為一循環，兩相間無明顯的間歇期，被看做是雙相障礙中的惡性病程形式，臨床上終止其循環頗為棘手。

1.5 雙相情感障礙的精神病性癥狀，夸大妄想是躁狂的特征性癥狀，在躁狂患者中相當多見(終生發生率地47%)，其他與心境不和諧的精神病性癥狀不常見(被害妄想或妄想狂28%)幻聽(18%)schreider一級癥狀18%［3］有證據表明在較嚴重的躁狂患者中，精神病性癥狀較重，而且這些癥狀出現得較早，有些研究提示存在精神病性癥狀(特別是有心境不和諧特征者)預示結局欠佳，但也有相反的證據。

1.6 環性心境障礙，由于《中國精神疾病與診斷標準》第三版與世界衛生組織的國際疾病分類接軌，在雙相Ⅱ型分類及臨床表現形式相同，以往曾將其歸于人格障礙。有學者認為［4］抑郁患者由單相到雙相之間;從伴有雙相障礙陽性家族史;病前為情感旺盛性氣質;抗抑郁劑導致轉相關;環性心境障礙、輕躁狂發作、躁狂發作，形成一個由弱到強的連續譜，統稱為“雙相譜系障礙”，強調患者只要有上述6項中的任意1項，就可診斷為雙相障礙抑郁，但這些觀點尚未獲公認。由于伴有情感旺盛氣質或環性氣質的抑郁患者很容易自然轉相或在接受抗抑郁劑治療后轉相，所以有人主張將其視為雙相抑郁。雙相患者中腦邊緣性人格障礙的共患率較單相患者高，對于病前性格為旺盛氣質，家族史陽性，邊緣人格障礙的抑郁患者應注意雙相障礙的可能性。

1.7 雙相障礙合并或與其他類精神疾病共病即所謂的共病現象。根據我們自己的經驗，與雙相情感障礙共病在青少期比較常見的有焦慮障礙，強迫障礙，進食障礙，單純恐怖癥，社交恐怖癥，注意缺陷與多動障礙、分離(轉換)障礙，品行障礙等。由于青少年期的雙相情感障礙有如此之多的共病，共病率高達40%，使情感癥狀被掩蓋導致情感障礙被誤診或漏診。

2 正確診斷青少年雙相障礙應注意的問題

2.1 目前我國無兒童青少年期情感障礙的診斷標準，將成人情感障礙的診斷標準用于兒童等青少年對診斷的準確性存在局限。應該注意到其臨床現象學特征中存在一些與年齡相關的癥狀特點。如很少講訴其情緒體驗，精神癥狀更多地表現為行為障礙，如活動過多，破壞和攻擊行為，發脾氣、孤獨、離家出走，學校恐怖、自傷、自殘甚至自殺。憂郁癥狀發作時講訴心慌、氣短、厭食、嘔吐、遺尿、頭痛、腹痛等軀體不適，不要把一些不典型的情感障礙排除在情感障礙的現象學之外，而要根據他存在的基本特征來做出判斷。

2.2 對于存在共病的雙相情感障礙，在臨床中往往促使患者就診的是共病的癥狀而非情感癥狀，精神科醫師應該認真尋找雙相障礙的特征性表現，縱橫病程。這類患者因共病障礙的長期存在導致他們的情感體驗不深而對共病癥狀顯得很關注。還應注意青少年情感障礙常常由于誤診，誤治而長期處于社會功能受損狀態，如抗抑郁劑誘發轉躁而導致快速循環發作。抗精神病藥物的副反應表現出來的“陰性”癥狀，酷似精神分裂癥，從而形成誤診誤治的惡性循環。

臨床精神科醫師一定要注意青少年雙相情感障礙的臨床癥狀不典型性，病程反復發作的復雜性，準確靈活用診斷標準，減少雙相情感障礙的誤診。

［1］ Hiriskfeud R keck PE Karcher.dovble-cl Screening for bipolar disoraer in the commnify.J ckin psyckiafry 2003 64 53-9.

［2］ 中國雙相障礙防治(試行)，2003，8(23).

［3］ 劉鐵榜，等.重視從抑郁障礙中識別雙相抑郁.中華精神科雜志，2004，5:69-70.

［4］ 沈漁邨主編.精神病學.第4版.北京人民衛生出版社，2002.