三孔法雙鏡聯(lián)合膽總管探查、T管引流術(shù)的臨床應(yīng)用

陳文斌 栗 彤 弓戌冬 院存珍 王 瑞 劉 燕 劉 全

（解放軍第264醫(yī)院普通外科，太原 030001）

近年來，國內(nèi)外多家醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），主要采用四孔法膽總管切開探查一期縫合術(shù)［1～3］。2010年12月～2012年3月，我科采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查、T管引流術(shù)35例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男11例，女24例。年齡22～82歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)為右上腹痛、嘔吐，發(fā)熱18例（37.5～39.0℃）黃疸11例（血清總膽紅素48～120μmol/L）。合并胰腺炎6例（血淀粉酶690～2000 U/L）。術(shù)前B超、CT或磁共振胰膽管顯影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石29例（膽總管直徑10～18 mm，其中合并膽源性胰腺炎3例），膽囊結(jié)石、單純膽總管擴(kuò)張（直徑12～18 mm）合并膽源性胰腺炎3例，膽囊結(jié)石、單純膽總管擴(kuò)張（直徑11～15 mm）3例。膽總管結(jié)石單發(fā)8例，多發(fā)21例（2～5枚，直徑5～18 mm）；膽囊結(jié)石均為多發(fā)，直徑3～20 mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無上腹部手術(shù)史；術(shù)前確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石合并膽源性胰腺炎癥狀或多次胰腺炎病史或膽管擴(kuò)張；能耐受全麻及手術(shù)；無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 Storz 30°腹腔鏡，6 mm纖維膽道鏡（日本 PENTAXECN－1530），取石網(wǎng)籃，三爪鉗，3-0薇喬圓針縫線。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，不放置胃腸減壓管。仰臥位。氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystctomy，LC）、膽總管探查（或取石術(shù)）、T管引流術(shù)。臍下、劍突下2 cm稍偏右和右肋緣下鎖骨中線處分別置入10、10、5 mm trocar，劍突下為主操作孔。取頭高腳低、左傾15°，先行切除膽囊。膽總管前壁稍做分離后，電凝膽總管前壁預(yù)切開處以防出血，剪開10 mm切口。從主操作孔置入纖維膽道鏡，在輔助操作孔協(xié)助下，以取石網(wǎng)藍(lán)、三爪鉗逐一取出結(jié)石。確認(rèn)膽管內(nèi)無結(jié)石殘留、十二指腸乳頭通暢無狹窄，并可觀察到十二指腸黏膜，將T管長(zhǎng)臂末端絲線結(jié)扎后從主操作孔完全放入腹腔內(nèi)，將T管置入膽總管。3-0薇喬線縫合膽總管切口。經(jīng)主操作孔取出膽囊及結(jié)石，徹底止血，沖洗腹腔，肝下、近Winslow孔處留置腹腔引流管，由右肋緣下trocar孔引出固定，最后在直視下將T管長(zhǎng)臂由主操作孔引出，使T管不扭曲，張力適中。退出trocar，拆除T管結(jié)扎線，注水試驗(yàn)?zāi)懝軣o滲漏后與皮膚縫合固定（根據(jù)情況可再次將T管退入腹腔內(nèi)，放置主操作孔trocar后再次加固縫合）。排凈殘氣，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)均獲成功，且無中轉(zhuǎn)開腹。膽總管結(jié)石29例，術(shù)中結(jié)石全部取凈，陰性探查6例。手術(shù)時(shí)間（150±32）min，其中取石+放置T管時(shí)間（40±12）min。術(shù)后次日恢復(fù)清流飲食。肛門排氣時(shí)間為術(shù)后第1～2天。術(shù)后24 h拔除腹腔引流管。術(shù)后住院5～6 d。無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后2周門診行膽道造影無異常并拔除T管。35例隨訪2～13個(gè)月，平均9個(gè)月，B超或MRCP證實(shí)無一例出現(xiàn)肝外膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)，無黃疸、胰腺炎等并發(fā)癥。

3 討論

目前，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查多采用四孔法。孫冬林等［4］報(bào)道三孔法膽管探查，不放置 T管，采取膽管一期縫合方式，該方式在以下情況時(shí)應(yīng)用受到限制：①肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石取石不徹底；②膽總管狹窄需要T管支撐；③化膿性膽管炎，膽管壁水腫較重，緊急情況下需要行膽管減壓；④膽總管下段狹窄或不通暢；⑤重度營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)患者；⑥有膽源性胰腺炎病史等；⑦高齡、高危患者需要縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，也有文獻(xiàn)［5，6］報(bào)道經(jīng)膽囊管行膽總管探查，盡管可以免除放置T管，但需要超細(xì)膽道鏡，操作費(fèi)時(shí)、復(fù)雜，同樣受到多種因素制約。

我們采用三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施膽管探查、取石、T管引流術(shù)，既減少了戳孔數(shù)，又可以留置T管，該法具有以下優(yōu)勢(shì)：①避免2次手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）往往需要分次操作，后期行LC。②不破壞十二指腸乳頭肌功能。③在膽源性胰腺炎病例可同時(shí)行腹腔灌洗、胰腺被膜切開減張、壞死組織清除、置管引流等措施。④避免膽管一期縫合相關(guān)并發(fā)癥。⑤如果膽管結(jié)石殘留，可經(jīng)腹壁T引流管竇道取石，避免再次手術(shù)處理的復(fù)雜性。⑥節(jié)省人力，一般2人（其中1人為扶鏡手）操作即可完成。⑦戳孔數(shù)目少，滿足患者美容心理要求。值得強(qiáng)調(diào)的是，該法有效避免了EST相關(guān)并發(fā)癥和諸多弊端：①多數(shù)情況下需要與LC分別進(jìn)行，處理周期延長(zhǎng)，增加患者心理負(fù)擔(dān)；②十二指腸乳頭切口出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；③EST后正常的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，增加逆行感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致反流性膽管炎，可能增加膽管癌的發(fā)生率［7］。

我們對(duì)三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查、取石、T管引流術(shù)操作技巧體會(huì)如下。①放置T管時(shí)按照先下端、后上端順序比較容易成功；②膽總管切口不能過大或過小，以1 cm左右為宜；③使用3-0薇喬線縫合膽總管切口時(shí)可采用8字縫合（本組所有病例）可以縮短操作時(shí)間；④如果縫合一端切口后膽管與T管已完全閉合緊密、固定可靠，那么另一端切口可以不縫合（本組共4例）；⑤T管置入腹腔之前，先用絲線結(jié)扎長(zhǎng)臂，以減少腹腔內(nèi)膽汁滲漏；⑥本術(shù)式不留置胃管，在麻醉誘導(dǎo)過程中，應(yīng)適當(dāng)按壓上腹部劍突下，以免胃內(nèi)過度脹氣，影響術(shù)野顯露；⑦由于操作通道少（僅2個(gè)），采用合理的操作次序?qū)κ中g(shù)順利進(jìn)行尤為重要，主要手術(shù)操作完成后，應(yīng)先沖洗手術(shù)野，再放置腹腔引流管，最后從主操作孔在直視下引出T管長(zhǎng)臂。

本組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥，初步證實(shí)其可行性。三孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查、取石、T管引流術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可行，并且有望一并處理膽源性急性胰腺炎的腹腔沖洗及引流問題。由于該法缺少更多輔助操作器械，放置T管、膽管縫合環(huán)節(jié)比較困難，初期階段操作較費(fèi)時(shí)。因此，術(shù)者需要具備嫻熟的腔鏡操作技術(shù)。

1 李留崢，羅開元，冉江華，等.膽總管切開探查一期縫合膽管320例體會(huì).中華肝膽外科雜志，2006，12（1）：51－52.

2 余德剛，趙禮金，顧 進(jìn)，等.雙鏡聯(lián)合下膽總管切開取石一期縫合的臨床應(yīng)用.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（16）：1775－1776.

3 瞿建國，張 節(jié)，徐 青，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查135例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：945－946.

4 孫冬林，陳學(xué)敏，楊 春，等.三孔法腹腔鏡膽總管探查一期縫合的臨床應(yīng)用.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13（09）：698－700.

5 朱軍華，羅金波，宴 立，等.經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡膽總管探查的臨床應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（4）：308－310.

6 Wagner AJ，Traverso LW.The importance of attempting transcystic laparoscopic common bile duct（CBD）exploration in cases of CBD stone（CBDS）.Surg Endosc，2006，20（1）：178－180.

7 Mortensen FV，Jepsen P，Tarone RE，et al. Endoscopic sphincterotomy and lone-term risk of cholangiocarcinoma：a population-based follow-up study.JNatiCancer Inst，2008，21（10）：745－750.