子宮動脈栓塞術(shù)治療癥狀性肌壁間子宮肌瘤的療效及對卵巢功能的影響

馮麗霞 張勝華 辛玲麗 曹 單 劉冬萍

（解放軍第184醫(yī)院婦產(chǎn)科，鷹潭 3 35000）

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，主要癥狀為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、貧血等。傳統(tǒng)治療子宮肌瘤的手術(shù)方法包括肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)，但手術(shù)會給患者帶來一定的生理和心理創(chuàng)傷，且恢復較慢。內(nèi)分泌藥物治療存在效果不顯著、不良反應大、停藥后易復發(fā)等弊端。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）是一種微創(chuàng)治療肌瘤的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比具有住院時間短，恢復快，腹部無瘢痕，能保留患者子宮及生育能力等優(yōu)點。2007年2月～2010年6月我們采用UAE治療40例癥狀性肌壁間子宮肌瘤（解放軍第184醫(yī)院28例，第二軍醫(yī)大學上海長征醫(yī)院12例），現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，年齡24～45歲，平均35.7歲。40例均有月經(jīng)過多、貧血癥狀，5例有尿頻等壓迫癥狀。婦科檢查子宮6～12孕周，平均8孕周。肌瘤單發(fā)33例，多發(fā)7例；肌瘤直徑4～8.5 cm，平均5.4 cm。40例均有不同程度貧血，血紅蛋白50～103 g/L，平均76 g/L，其中90～110 g/L 9例，60～90 g/L 28例，30～60 g/L 3例。肝腎功能、心電圖、胸片等檢查正常。

病例選擇標準：B超、CT或MRI及婦科檢查，排除子宮腺肌瘤、子宮肌瘤惡性變或子宮肉瘤，自愿行UAE治療的絕經(jīng)前肌壁間子宮肌瘤，肌瘤數(shù)目≤3個。

1.2 方法

①術(shù)前行靜脈碘過敏實驗，局部麻醉后，采取Seldinger穿刺法穿刺右側(cè)股動脈，置入F5動脈鞘。②在導絲引導下沿動脈鞘送入F4或F5Cobra導管，依次進入對側(cè)和同側(cè)髂內(nèi)動脈后，高壓注射器推入碘海醇，進行髂內(nèi)動脈造影，觀察髂內(nèi)動脈及分支血管的走行情況，顯示雙側(cè)子宮動脈，明確子宮動脈開口、走行，了解有無卵巢動脈側(cè)支。③在透視下利用泥鰍導絲引導，將導管或F3微導管前端插入子宮動脈，避開子宮動脈膀胱支及輸尿管支。④注入造影劑曝光造影，顯示子宮動脈的分支血管及子宮肌瘤血液供應情況。⑤選用直徑300～750μm聚乙烯醇顆粒（PVA，美國Cook公司），與相同量的造影劑混合，在透視下緩慢注入，至子宮動脈輕度擴張和造影劑少量返流為止。用混合造影劑的明膠海棉顆粒做子宮動脈的尾端栓塞，栓塞達子宮動脈阻斷為止。在UAE栓塞過程中，時刻注意栓塞劑反流情況和子宮－卵巢吻合支的顯影情況。

1.3 術(shù)后處理

穿刺點加壓15 min后包扎，臥床休息24 h，右下肢制動6～8 h。注意穿刺部位有無滲血、血腫，下肢皮膚溫度、色澤、疼痛、足背動脈搏動情況。術(shù)后靜脈給予抗生素預防感染，合理鎮(zhèn)痛等對癥處理。

1.4 隨訪與觀察指標

分別于術(shù)后3、6個月隨訪患者。術(shù)前與術(shù)后均用彩色多普勒超聲測量肌瘤體積，B超分別測量肌瘤三條徑線A、B、C，按公式A×B×C×π/6計算肌瘤的體積。術(shù)前及術(shù)后3、6個月在月經(jīng)第3天采取靜脈血測定血紅蛋白、FSH、LH和E2。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)造影及栓塞的情況

40例均成功行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。動脈造影顯示患者的單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈明顯增粗、迂曲，呈螺旋狀改變；子宮肌瘤可見呈抱球狀或網(wǎng)籃狀的血管網(wǎng)，染色瘤染色排空延遲，栓塞治療后大部分實質(zhì)染色消失。

2.2 術(shù)后不良反應及并發(fā)癥

26例術(shù)后惡心、嘔吐，對癥治療后緩解；30例術(shù)后有短暫發(fā)熱，體溫37.4～38.2℃，靜脈輸注青霉素和物理降溫等處理，體溫于術(shù)后2～6 d恢復正常；31例有下腹、腰骶部墜脹、酸痛不適，其中5例自覺疼痛癥狀難忍，給予藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后1周疼痛明顯緩解，術(shù)后1個月完全緩解。

2.3 隨訪情況

40例術(shù)后均無其他婦科治療干預且隨訪滿6個月，無閉經(jīng)、潮熱、多汗、易煩躁等癥狀，術(shù)后3個月患者尿頻及月經(jīng)過多癥狀出現(xiàn)改善。術(shù)后3個月血紅蛋白、肌瘤體積與術(shù)前相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術(shù)后6個月貧血癥狀改善，肌瘤體積縮小，與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。術(shù)后3個月出現(xiàn)FSH升高，E2降低，與術(shù)前相比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），術(shù)前后 LH無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

3 討論

為達到減少術(shù)中出血的目的，UAE作為子宮肌瘤手術(shù)前的輔助手段1991年第1次被引入子宮肌瘤的治療中，卻意外地發(fā)現(xiàn)UAE治療后的子宮肌瘤明顯縮小。Ravina等［1］1995年首次報道UAE替代外科手術(shù)治療14例子宮肌瘤并取得成功。UAE具有手術(shù)創(chuàng)傷小，能保留子宮，有效控制臨床癥狀，并發(fā)癥較少等優(yōu)點，近20年來已取代部分外科手術(shù)用于子宮肌瘤的治療，尤其受到要求保留生育能力女性的青睞。

UAE治療子宮肌瘤的機制為選擇性栓塞子宮動脈，阻斷肌瘤血供，使肌瘤發(fā)生變性、壞死，瘤體縮小甚至消失。UAE在血管造影過程中能夠清晰發(fā)現(xiàn)子宮動脈的各種變異，更好地顯示子宮肌瘤供血網(wǎng)，并可通過導管或微導管超選擇栓塞肌瘤血供，同時子宮完整性因側(cè)支循環(huán)建立而不受影響，能保留子宮正常生理功能，避免開腹手術(shù)給患者生理及心理上帶來的創(chuàng)傷［2］。UAE 術(shù)后3、6、12 個月患者月經(jīng)過多能分別減少47％、57％和61％［3］，與傳統(tǒng)肌瘤切除或子宮切除手術(shù)相比均能有效地改善月經(jīng)過多癥狀，并且具有住院時間短、恢復快、副反應少等優(yōu)勢［4］。我們早期的研究［5］顯示，UAE 術(shù)后黏膜下子宮肌瘤壞死并自行脫落，術(shù)后3個月月經(jīng)量顯著減少，6個月貧血改善，肌瘤及子宮體積縮小，與術(shù)前相比有顯著性差異。

表1 肌壁間肌瘤子宮動脈栓塞術(shù)前后比較（±s ，n=40）

表1 肌壁間肌瘤子宮動脈栓塞術(shù)前后比較（±s ，n=40）

時間 血紅蛋白（g/L） 肌瘤體積（cm3） FSH（IU/m l） LH（IU/ml） E2（pg/ml）術(shù)前① 75.4 ±9.7 100.6 ±20.2 5.15±1.13 7.12±1.01 298.60±39.42術(shù)后3 個月② 80.2 ±7.6 92.2 ±16.6 6.09±1.32 6.93±0.98 270.40±26.60術(shù)后6 個月③ 102.1 ±9.8 54.7±19.8 5.24±1.07 7.23±0.99 284.20±28.46 F，P 值q，P 值98.07，0.000 q1－3=18.577，P＜0.05 q2－3=15.237，P＜0.05 q2－1=3.340，P＞0.05 66.63，0.000 q1－3=15.331，P＜0.05 q2－3=12.525，P＜0.05 q2－1=2.806，P＞0.05 7.75，0.000 q1－3=0.483，P＞0.05 q2－3=4.563，P＜0.05 q2－1=5.046，P＜0.05 0.93，0.396 7.77，0.000 q1－3=2.846，P＜0.05 q2－3=2.728，P＞0.05 q2－1=5.574，P＜0.05

32％～40％的子宮肌瘤患者可見子宮卵巢血管吻合支［6］，子宮動脈卵巢支占卵巢血供的50％～70％，3.9％的患者肌瘤直接由卵巢動脈供血［7］。因此，UAE在治療子宮肌瘤過程中對卵巢功能有無影響一直是專家學者們爭論的焦點。由于術(shù)后部分患者發(fā)生閉經(jīng)，一些學者認為UAE會影響子宮動脈卵巢支對卵巢的血供。Bradley等［8］應用UAE治療8例巨大子宮肌瘤，1例術(shù)后3個月出現(xiàn)閉經(jīng)，血清性激素異常，F(xiàn)SH 59.8 IU/L，LH 23 IU/L，E2＜ 60 pmol/L，進而提出UAE對卵巢功能存在潛在影響。Chrisman等［9］報道UAE術(shù)后卵巢功能衰竭的發(fā)生與年齡有關(guān)，其觀察病例中＜45歲的無一例發(fā)生，＞45歲者約14％出現(xiàn)卵巢功能衰竭。相反，也有學者認為UAE對卵巢內(nèi)分泌和生育功能無不良影響。Ryu等［10］研究表明UAE治療后，出現(xiàn)暫時性的卵巢血流減少，但不會引起卵巢早衰。Mara等［11］和Rashid等［12］分別檢測UAE和子宮肌瘤切除術(shù)后FSH，結(jié)果顯示二者FSH水平并無顯著差異。Tropeano等［13］對36例UAE治療子宮肌瘤進行了長達5年的隨訪，結(jié)果顯示UAE不會加速術(shù)后患者卵巢儲備功能的下降。另外，關(guān)于術(shù)后妊娠，Goldberg等［14］研究顯示，UAE并不影響患者的卵巢功能，術(shù)后可正常妊娠。本研究術(shù)后3個月出現(xiàn)FSH升高、E2下降，說明UAE行子宮動脈栓塞后，在短期內(nèi)對卵巢血供產(chǎn)生一定的影響，但這種影響是可逆的，隨著卵巢血供側(cè)支循環(huán)的建立，術(shù)后6個月FSH水平恢復正常，但E2的恢復可能需要更長的一段時間。

如何減少栓塞并發(fā)癥，盡量減少栓塞對卵巢功能的影響，我們的體會是首先應選用顆粒直徑合適的栓塞劑，直徑過大會影響臨床療效，過小容易進入遠端分支血管，閉塞血管床導致卵巢、輸尿管、子宮內(nèi)膜等不可逆損傷、壞死。Tropeano等［15］報道1例因選用直徑150～250μm顆粒栓塞，術(shù)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮。其次，導管插到子宮動脈主干明確肌瘤的供血動脈分支后應選用微導管準確地插入肌瘤的供血動脈。推入栓塞劑時應在X線透視全程監(jiān)測下緩慢推注，靠血流自行沖刷進入遠端，避免因推入速度過快，栓塞顆粒反流入卵巢支血管。另外，在栓塞末改用可吸收的明膠海綿栓塞，以免過度栓塞，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組栓塞選用直徑300～750μm的PVA顆粒，利用微導管插入肌瘤供血動脈進行準確栓塞，避免過度栓塞及誤栓。

綜上所述，UAE治療癥狀性子宮肌瘤能改善月經(jīng)過多癥狀，糾正貧血，縮小肌瘤體積，保留子宮完整性及生殖功能，是育齡期子宮肌瘤患者較好的選擇方案之一。但由于本研究例數(shù)少，隨訪時間短，UAE對年齡＞45歲患者卵巢功能、對女性妊娠及分娩并發(fā)癥、對手術(shù)半年后卵巢功能及肌瘤遠期療效等的影響仍需要進一步觀察研究。

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