腹腔鏡輔助下陰式大子宮切除術與開腹大子宮切除術的比較研究*

張 魁 周 建興任 睿 梁海霞 王 雙 李玉虹

（解放軍第451醫院婦產科，西安710054）

大子宮（子宮≥12孕周）切除的術式選擇以往多傾向于開腹手術，尤其巨大子宮（子宮≥20孕周）明顯影響腹腔鏡和陰式手術視野和操作，導致手術難度增大，手術出現副損傷及并發癥也增多。近幾年，隨著腹腔鏡及陰式手術技術的發展，大子宮的切除只能施行開腹手術的觀念也開始轉變，我院2009年1～12月對62例良性病變大子宮行腹腔鏡輔助陰式切除術（laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy，LAVH），并與同期35例開腹子宮切除術（transabdominal hysterectomy，TAH）進行對比，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組患者有明顯經期延長、周期縮短、經量增多等月經異常或伴有尿頻等癥狀，術前均行常規婦科檢查及彩色B超檢查診斷為：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤合并腺肌癥，常規行陰道鏡、TCT檢查排除宮頸惡性病變，有異常子宮出血患者術前常規行診刮術，必要時行宮腔鏡檢查，排除子宮內膜惡性病變。LAVH組7例、TAH組5例子宮＞20孕周因肌瘤生長快行血清腫瘤相關抗原、CT、MRI檢查輔助B超診斷。2組患者一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

手術指征：①肌瘤較大、多發或肌瘤生長速度較快，子宮＞12孕周，癥狀明顯，經藥物治療效果不佳；②已生育，不需要繼續保留生育功能；③無嚴重內、外科禁忌證，患者要求行子宮切除術。

2組病例選擇標準：良性非脫垂性大子宮（≥12孕周），良性子宮病變并排除子宮內膜、宮頸及附件區病變，有手術指征，根據患者意愿選擇術式。

表2 2組一般資料比較（±s）

表2 2組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲）子宮大小（孕周）盆腔手術史 病種12～16 16～20 ＞20 有 無 子宮肌瘤 子宮腺肌癥 子宮肌瘤合并子宮腺肌癥LAVH組（n=62）50.5 ±3.2 34 15 13 24 38 32 13 17 TAH 組（n=35） 51.5 ±4.6 17 9 9 16 19 19 6 10 t（χ2）值 t=－1.257 χ2=0.410 χ2=0.453 χ2=0.208 P值0.212 0.815 0.501 0.901

1.2 方法

1.2.1 設備與器械 德國Storz腹腔鏡系統，杭州康基公司單雙極電凝鉗，美國威利公司結扎速血管閉合系統（LigaSure），杭州康基公司杯狀舉宮器。

1.2.2 手術方法 LAVH組：采用全麻，膀胱截石位，頭低臀高15°～30°。常規消毒后根據術前評估的子宮大小，在劍突與臍孔之間選擇合適的穿刺點，切開皮膚，氣腹針穿刺形成氣腹后10 mm trocar穿刺，置入腹腔鏡，左右下腹選擇相應位置各置入5 mm trocar作為操作孔。探查盆腹腔的粘連情況及肌瘤大小、多少及位置，結合術前B超及婦科檢查確定相應的“減容”手術方案：如為宮底大肌瘤，則先行腹腔鏡下挖出（或部分挖出）肌瘤，達到“減容”目的；若為宮頸或子宮下段大肌瘤，則先通過陰式打開前和（或）后穹隆，進行肌瘤剔除已達到下段“減容”目的；若上下段均有較大肌瘤，則上下結合“減容”，以利于子宮切除。腹腔鏡下用LigaSure切斷雙側子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶（如行附件切除，同法切斷骨盆漏斗韌帶），用單極電鉤切開兩側闊韌帶前、后葉及膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱。同時經陰道環行連接上下穹隆切口，用LigaSure電凝并切斷雙側骶主韌帶及子宮動脈后，經陰道劈開子宮及大肌瘤并取出標本，盆底放置T管引流，將前后腹膜及陰道黏膜一次鎖邊縫合。TAH組：采用硬膜外麻醉（15例）或全麻（20例），按常規手術方法行TAH。

2 結果

2組均順利完成手術，無手術并發癥發生。2組手術時間無統計學差異（P＞0.05），術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后病率有統計學差異（P＜0.05），見表2。2組患者術后第1、3、6、12個月進行隨訪，恢復良好，無術后并發癥發生。

表2 2組術中及術后的情況比較（±s）

表2 2組術中及術后的情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后排氣時間（h） 術后住院時間（d） 術后病率（n）LAVH組（n=62）106.1 ±33.6 114.3 ±53.5 32.6 ±13.7 5.6 ±1.8 5 TAH 組（n=35） 104.3 ±23.8 193.3 ±58.4 43.7±13.9 7.2 ±1.8 9 t（χ2）值 t=0.280 t=－6.756 t=－3.812 t=－4.204 χ2=5.643 P值0.780 0.000 0.000 0.000 0.018

3 討論

3.1 LAVH的優勢

大子宮（子宮≥12孕周）切除的術式選擇以往傾向于開腹手術，因為腹腔鏡手術雖有視野清晰、出血少、恢復快等微創優點，但巨大的子宮占滿盆腔，明顯影響鏡下視野和操作，尤其是宮體下段或宮頸處巨大子宮肌瘤，難以在鏡下暴露并處理子宮血管及骶主韌帶，手術難度增大，相應并發癥也增多［1］。單純陰式手術雖能較容易地處理骶主韌帶及子宮動靜脈，但其受骨盆的限制，手術視野小，暴露較為困難，對于子宮過大、盆腔粘連、需要同時切除較大的卵巢腫物時，不宜行陰式手術［2］。開腹手術雖暴露好，操作方便，但因術后切口瘢痕明顯、疼痛重、創傷大、恢復慢等諸多弊端不易被患者接受。我們結合腹腔鏡和陰式2種微創手術的優點，將LAVH用于大子宮切除，結果顯示LAVH組較TAH組術中出血量明顯減少，分析原因如下：TAH組較大的腹部切口出血明顯多于LAVH組；TAH組巨大的子宮下段及宮頸肌瘤，處理子宮血管及骶主韌帶時因顯露困難，耗費時間長、出血較多，而LAVH組通過上下聯合有效的“減容”使處理子宮動脈及骶主韌帶變得較為容易，減少了出血；同時LigaSure、雙極電凝、單極電凝等腔鏡器械的聯合使用使LAVH手術止血更充分、徹底，亦減少了術中出血。TAH組術后排氣時間及住院時間明顯長于LAVH組（P＜0.05），這與TAH組手術切口大、創傷大、術中對腸管干擾大、術后疼痛重、患者下床活動晚、恢復慢等有關。LAVH組我們先用腹腔鏡探明盆腔情況并用LigaSure處理圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）及闊韌帶，轉行陰式手術時放掉氣腹最大程度減少CO2對腸管的刺激，陰式手術部分又很少干擾腸管。LAVH組較TAH組術中出血少、術后恢復快，體現了腹腔鏡和陰式手術的優勢，降低了手術難度和并發癥的發生率［3，4］。

3.2 手術技巧

①穿刺點的選擇：傳統的腹腔鏡手術穿刺孔選擇在臍孔，大子宮切除術應選擇在劍突與臍孔之間相應子宮大小位置置腔鏡監視，操作孔也應適當升高以便操作。②不論進行何種術式子宮切除術，都離不開安全有效的血管閉合。LigaSure在腹腔鏡及陰式手術的使用中止血效果確切、安全、方便、省時［5，6］。我們采用 LigaSure既可經陰道處理骶主韌帶及子宮動靜脈，鏡下處理附件、圓韌帶及闊韌帶；如果操作空間受限或有解剖不清的粘連時，可左手持5 mm雙極電凝鉗鉗夾處理后，右手單極電凝鉤離斷，達到邊凝邊切，可及時快速止血，保持術野清晰。③切除特大子宮時（子宮＞孕20周），可先在腹腔鏡監視下，宮體注射稀釋的縮宮素或垂體后葉素后，對子宮底部肌瘤迅速進行剔除；宮頸大肌瘤則行經陰道劈開子宮剔除肌瘤，以達到有效“縮容”利于下一步手術操作，對術中大肌瘤標本常規送冰凍。④建議初期開展手術時，手術結束前行腹腔鏡下膀胱檢查（美藍充盈試驗），觀察輸尿管蠕動及直腸，如發現異常及時處理；術后經陰道安置T形引流管觀察腹腔滲出及出血情況。⑤有子宮下段剖宮產史的患者因子宮膀胱反折腹膜粘連致密，腹膜間隙瘢痕化，可在腹腔鏡下用單極電凝鉤直接銳性電凝切開，止血好，分離層次清楚，保證良好的手術視野，能有效防止膀胱的損傷。⑥陰道閉合多采用陰式縫合，將陰道殘端和前后腹膜及雙側骶主韌帶一層縫合，達到止血作用，同時腹腔鏡下檢查盆腔術后殘端閉合是否完整光滑，能減少術后粘連。

腹腔鏡技術及陰式子宮切除技術是基礎，同時手術人員的配合及器械的性能也是影響手術效果的主要因素。腹腔鏡或陰式手術的手術技巧、熟練程度及手術人員互相的配合都需要長期的實踐，反復的合作才能達到一定的水平，操作具有漸進性［7］。我科因腹腔鏡手術及陰式子宮切除術時間經驗的積累及儀器設備的不斷優化，加上手術配合熟練，使大子宮LAVH變成常規手術。綜上所述，有良好的腹腔鏡及陰式手術基礎，合理利用設備與器械情況下，行大子宮LAVH安全可行。

1 李光儀，陳露詩，尚慧玲.腹腔鏡下子宮切除術式選擇與評價.腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：451 －454.

2 冷金花，王艷艷.婦科微創手術適應證及方法選擇的爭議.中國實用婦科與產科雜志，2007，23（9）：580 －582.

3 Li Z，Leng J，Lang J，et al.Vagioal hysterectomy for patients with moderately enlarged uterus of benign lesions.Chin Med Sci J，2004，19（1）：60－63.

4 郎景和.推行微創觀念發展微創外科.中國實用婦科與產科雜，2007，23（9）：577 －579.

5 Chang YC.Wu HJ.Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure.Dis Colon Rectum，2003，46（1）：87－92.

6 周斯娜，熊秀華.Ligasure在陰式子宮切除術中的應用.中國微創外科雜志，2010，10（4）：360 －361.

7 尚慧玲，李光儀，韓玉斌，等.腹腔鏡全子宮切除1006例分析.實用婦產科雜志，2006，22（9）：579 －581.