直腸陰道隔嚴重粘連的腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除36例報告

王海波 王 津英 逯彩虹 李 萍 周愛玲 孟憲濤 徐 忠華

（解放軍第260醫院婦產科，石家莊050041）

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術（laparoscopicassisted vaginal hysterectomy，LAVH）已成為子宮切除的主要方式之一，但是對于盆腔的嚴重粘連，如嚴重子宮內膜異位癥所致的盆腔粘連、子宮直腸陷窩部分或完全封閉的患者，有時需要開腹或中轉開腹手術，從而限制了腹腔鏡手術的應用。2008年1月～2010年12月我們對36例直腸陰道隔嚴重粘連的子宮內膜異位癥采用腹腔鏡輔助經陰道分離子宮直腸陷凹切除子宮，增加了手術的安全性，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡36～52歲，平均46歲。均已生育，孕次（3.2±2.1）次。均有進行性痛經及月經量增多病史。術前婦科檢查后穹隆結節感14例，子宮不活動且子宮直腸窩觸痛伴炎性增厚22例。16例入院前曾口服孕三烯酮（2.5 mg）6個月，6例曾肌注達菲林（3.75 mg）6個月，以上22例均于停藥后癥狀復發，余14例未行藥物治療（月經量多，子宮異常增大）直接收入院。36例均考慮盆腔子宮內膜異癥，子宮均有不同程度增大，子宮大小8～14孕周。術前超聲檢查提示子宮肌瘤10例，其中前壁5例，后壁2例，側壁3例，肌瘤大小3～7 cm，平均4 cm，肌瘤數目1～3個；子宮肌腺癥26例；單側卵巢巧克力囊腫10例，雙側4例。合并貧血16例（68～109 g/L，平均84 g/L）。宮頸防癌涂片檢查正常。

病例選擇標準：①有痛經史，婦科檢查子宮活動欠佳，后穹隆有結節感，術前B超檢查為子宮腺肌癥或卵巢囊腫或子宮肌瘤等良性疾病；②宮頸TCT檢查及子宮內膜診刮除外宮頸及子宮內膜惡性病變；③已婚已育，無再生育要求。

1.2 方法

術前3 d指導患者進低渣半流質飲食，慶大霉素與甲硝唑口服，術前晚及術日晨行清潔灌腸。氣管插管靜脈麻醉。膀胱截石頭低臀高位。取臍緣做第1穿刺點，1 cm切口用Veress針穿刺，建立氣腹，氣腹壓力控制在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。氣腹進針點用10 mm trocar穿刺成功后置鏡。腹腔鏡下用5 mm trocar在左右下腹相當于麥氏點位做2、3穿刺點，分別置手術器械。置鏡后探查腹腔內各器官，對子宮內膜異位癥進行分期。腹腔鏡下先左后右雙極鉗分別電凝圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶后剪斷。打開子宮膀胱腹膜反折后打開闊韌帶前后葉，顯露子宮血管，先雙極電凝凝固子宮動靜脈上行支0.5～1.0 cm，暫不離斷。對嚴重子宮內膜異位癥先初步用吸引器頭端鈍性分離子宮直腸間隙，至致密粘連處停止分離，轉陰式手術。于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注射1∶5000去甲腎上腺稀釋液（血壓高者注射縮宮素稀釋液），于膀胱溝環形切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至進腹。切開陰道后壁黏膜，由于子宮直腸凹嚴重粘連，此時不分離子宮直腸間隙，先分離宮頸與陰道間隙，分別離斷子宮骶韌帶、主韌帶和（或）子宮血管，自子宮主韌帶斷端水平截除宮頸，從已打開的子宮前穹隆翻轉子宮。對于子宮＞12孕周者，可采用碎解方法切除大部子宮體，子宮縮小后自陰道前穹隆翻出。暴露子宮后壁與直腸粘連處，此時助手手指伸入直腸做指示，直視下沿子宮后壁銳性剪開、分離并切除粘連組織。對直腸與子宮后壁間組織少者，可將子宮漿膜層留在腸管壁上，以免造成損傷。子宮直腸間隙完全分離后切除兩側部分宮旁組織，取出剩余部分子宮體。2-0可吸收線全層鎖邊縫合腹膜及陰道殘端。腹腔鏡再次探查腹、盆腔，創面出血可用雙極電凝，必要時創面噴生物蛋白膠。0.9％氯化鈉液反復沖洗至沖洗液清亮。粘連分離面可涂透明質酸減少術后粘連。如無異常，后陷凹放置引流管1根，經5 mm trocar穿刺孔引出。

2 結果

1例因子宮直腸間隙粘連嚴重，鏡下及經陰道分離時出血多而中轉開腹；余35例LAVH成功，33例完整切除病灶，2例子宮直腸窩病變與子宮后壁粘連嚴重，未能完整切除病灶。35例LAVH手術時間（134±38）min，術中出血量（138±36）m l，肛門排氣時間（22±14）h。3例術后體溫超過38.0℃。無直腸及膀胱輸尿管損傷。住院（4.5±1.3）d。術后AFS分期：Ⅲ期31側，Ⅳ期5例。術后病理：子宮腺肌病28例，子宮肌瘤5例，子宮肌腺癥合并子宮肌瘤3例。35例隨訪12～36個月，平均18.5月，33例完整切除病灶者預后良好，2例未能完整切除病灶者癥狀緩解，病灶持續存在。

3 討論

子宮內膜異位癥病變復雜，手術是最基本的治療方法，手術的目的是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育。至于選擇什么樣手術入路和手術方式，應遵循疾病的診治原則，根據醫生的技術水平與患者的個人意愿，做到個體化治療，使患者的利益最大化。

陰式手術是利用陰道的天然腔隙，完成粘連的分離和子宮的切除。但由于子宮內膜異位癥所致的盆腔粘連致密，以及陰道狹窄所致的操作空間，會給分離子宮后壁粘連造成很大的困難，所以有學者認為子宮內膜異位癥患者不適合采用陰式子宮切除［1］。近年來，腹腔鏡被認為是診斷和治療子宮內膜異位癥的金標準和主要手術方法［2］，但對于直腸陰道隔嚴重粘連的子宮內膜異位癥患者，由于直腸陰道隔特殊的解剖位置以及與陰道和直腸的密切關系，手術難度大，所以部分學者推薦開腹手術［3，4］。隨著腹腔鏡技術的不斷提高，越來越多的婦科內鏡醫生探討腹腔鏡或腹腔鏡輔助下經陰道手術治療直腸陰道隔子宮內膜異位癥［5，6］。

一般認為直腸陷窩封閉者子宮內膜異位癥期別晚，病變活躍，術后復發危險性大。根治性子宮切除術是目前被證實的唯一有效的方法［7］。已知嚴重子宮內膜異位癥所致的子宮直腸陷窩封閉者，手術的難點為子宮直腸間隙致密粘連組織的分離。一般來說開腹手術能給予準確的分離切除，但在腹腔鏡下由于缺乏觸覺，往往使術者畏懼損傷直腸而選擇開腹。我們根據嚴重子宮內膜異位癥的解剖特點，利用腹腔鏡的優勢，對36例直腸陰道隔嚴重粘連須行子宮切除者，在腹腔鏡下處理高位的子宮韌帶，初步分離粘連，再結合陰式手術可在直視下分離子宮直腸窩低位粘連的優勢，將二者結合，發揮其特長。手術經驗體會：①在腹腔鏡下先分離輕度粘連，用吸引器頭端鈍性分離子宮直腸間隙，至致密粘連處停止分離。②腹腔鏡下離斷子宮血管上行支，切斷子宮體的血供，以減少子宮體較大需要經陰道碎解子宮體時的出血。③經陰道手術時不常規打開后穹隆，而是切開陰道后壁黏膜后，先分離宮頸與陰道間隙，暴露子宮骶韌帶、主韌帶或子宮血管，切斷縫扎，自子宮主韌帶離斷水平截除宮頸，從已打開的子宮前穹隆翻轉子宮，暴露子宮后壁與直腸粘連，此時助手手指伸入直腸做指示，直視下沿子宮后壁銳性剪開、分離并切除粘連組織，對直腸與子宮后壁間組織少者，可將子宮漿膜層留在腸管壁上，以免造成損傷。剩余部分子宮體完全游離后自陰道取出，避免強行分離子宮直腸間隙而造成直腸損傷。本組除1例子宮直腸粘連嚴重出血多中轉開腹外，35例均按預定手術方案完成，無直腸及膀胱輸尿管損傷等并發癥發生，達到了常規LAVH的手術效果，使此類患者避免開腹手術的創傷而體驗到微創手術的優越性。

1 李華軍，冷金花，郎景和.子宮切除術的發展和手術途徑的選擇.中國婦產科臨床雜志，2009，10（3）：166－167.

2 夏恩蘭，主編.婦科內鏡學.第2版.北京：人民衛生出版社，2001.312－314.

3 王含必，郎景和，冷金花，等.直腸陰道隔子宮內膜異位癥的診斷及治療.中華婦產科雜志，2003，38（5）：277 －279.

4 劉海元，郎景和，冷金花，等.陰道直腸隔子宮內膜異位癥25例的診斷治療.現代婦產科進展，2004，13（6）：434－437.

5 Kristensen J，Kjer JJ.Laparoscopic laser resection of rectovaginal pouch and rectovaginal septum endometriosis：the impact on pelvic pain and quality for life.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86（12）：1467－1471.

6 雷厲秀，許學嵐，王春平，等.腹腔鏡下手術治療直腸陰道隔子宮內膜異位癥.中國微創外科雜志，2008，8（9）：813－814.

7 徐 煥，蔣紅元，華克勤.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除治療嚴重子宮內膜異位癥17例臨床分析.實用婦產科雜志，2007，23（12）：743－745.