腹腔鏡下膽總管切開取石膽總管一期縫合36例分析

王家興 林龍英 李 捷 楊 志 馬 良

（四川省攀鋼總醫院普外科，攀枝花6 17023）

有10％～18％的膽囊結石病人合并膽總管結石，傳統的方法是開腹切除膽囊的同時行膽總管切開取石T管引流術。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合已在臨床廣泛應用，我院2009年4月～2011年6月成功實施腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合36例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男13例，女23例。年齡21～71歲，平均45.7歲。右上腹疼痛急性發作8例，病程6～23 h，平均13.2 h；擇期手術28例，病程1.5～9個月，平均6.4月。有腹痛病史21例，黃疸32例，發熱18例。術前均行B超或CT及MRCP檢查，膽總管直徑1.2～2.8 cm，平均1.6 cm。術前診斷膽囊結石合并膽總管結石27例（膽總管結石直徑0.2～0.8 cm，平均0.4 cm；膽囊結石直徑0.6～2.5 cm，平均1.8 cm），原發性膽總管結石9例（膽總管結石0.2～1.5 cm，平均 0.8 cm）。

病例選擇標準：①不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；②膽總管直徑＞9 mm；③術中確認取凈結石；④膽總管通暢；⑤膽總管末端無狹窄。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 腹腔鏡為Stryker高清系統，膽道鏡為富士能電子膽道鏡，外徑5 mm。

1.2.2 手術方法 圍手術期處理同常規手術。半坐臥位。氣管插管靜脈復合全身麻醉。四孔法。閉合法建立氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍下緣10 mm trocar為觀察孔，劍突下12 mm trocar為主操作孔，臍左上緣5 mm trocar為副操作孔，右側腋前線髂前上棘與肋緣下連線的中點5 mm trocar為副操作孔。入鏡后首先觀察膽囊及膽囊三角的情況，解剖顯露膽囊三角，夾閉膽囊動脈，游離膽囊管，在膽囊管根部夾閉膽囊管，避免操作過程中結石落入膽總管內，膽囊管暫不離斷，以備牽引。解剖出十二指腸上段膽總管，向下推開十二指腸，細針穿刺證實為膽總管，銳性切開膽總管前壁，長0.8～1.5 cm，上下兩端各用4-0薇喬線縫合1針牽引。從劍突下trocar置入膽道鏡行膽總管探查，通過腹腔鏡網籃、取石鉗、鹽水沖洗等方法取出結石。1例因結石嵌頓于十二指腸乳頭使用鈥激光碎石后成功取出。仔細探查膽總管膽道鏡能進入十二指腸，確認無結石殘留后探查肝內膽管，一般探查至二級膽管，部分擴張的肝內膽管可探查置三～四級膽管，直至膽道鏡不能入鏡為止。再次探查膽總管，確認膽管壁無缺損，無絮狀物，無夾層及異常開口后用4-0薇喬線間斷縫合膽總管前壁，一般縫合3～5針，進針點位于切開邊緣約0.2 cm。之后行膽囊切除術。徹底止血后吸凈腹腔殘余液體，仔細檢查膽總管縫合處有無漏膽，若有則加固縫合1針。Winslow孔置引流管1根，從腋前線5 mm trocar副操作孔引出。

2 結果

36例行腹腔鏡膽總管切開取石膽道一期縫合均獲成功，無中轉開腹。手術時間43～96 min，（63±22）min。術中出血 20～35 ml，（23±6）ml。術后膽漏2例（5.6％），引流量20～60 ml/d，無發熱、腹膜炎表現，B超檢查未見腹腔積液，1例引流6 d，1例引流8 d后自愈。術后住院7～10 d，平均7.7 d。32例術后隨訪3～26個月，平均16.2月，B超檢查未見殘石及膽管狹窄。

3 討論

內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）存在一定的失敗率，部分患者在一段時間后容易出現反流以及壺腹部瘢痕狹窄。EST只能處理膽總管結石，對膽囊結石合并膽總管結石的患者往往需要2次手術。腹腔鏡下膽總管切開取石膽總管一期縫合操作簡便，能一次處理膽囊結石合并膽總管結石，而且保存了Oddi括約肌的完整性，在臨床應用相對廣泛。

傳統的膽總管切開取石術強調放置T管引流，目的是膽道引流減壓，防止膽漏，使膽管炎迅速消失，并為術后T管造影及殘余結石的處理提供通道。缺點是：刺激膽管引起膽管炎、出血；不利于胃腸道功能恢復；有T管脫出、壓迫腸管形成腸外漏的危險；帶T管患者的生活質量差［1］；若技術處理不當還會引起膽管狹窄等嚴重并發癥。腹腔鏡手術由于腹腔粘連少，竇道形成延遲，放置T管時間明顯延長，增加了術后并發癥發生的可能。腹腔鏡下一期縫合膽總管切口保持了膽道的完整性和正常生理功能，有利于受損的肝功能迅速恢復，術后不帶T管，恢復更快，住院實踐更短，費用更低，更符合患者需要［2］。

腹腔鏡下膽總管一期縫合經過大量臨床實踐已被證實安全可行［3，4］，但應嚴格掌握手術適應證，注意手術技巧以降低術后并發癥發生率。Tukumura等［5］認為膽管直徑＞0.9 mm，術中取凈結石，Vater壺腹無狹窄時可以進行腹腔鏡下膽總管探查一期縫合。但隨著經驗積累，范圍可逐步放寬，索運生等［6］報道膽總管直徑在0.4 cm以上即可行一期縫合。目前，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的適應證尚無統一標準，我們體會下列情況可以一期縫合膽總管：①不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；②膽總管直徑＞9 mm；③術中確認取凈結石；④膽總管通暢；⑤膽總管末端無狹窄。禁忌證：①肝內膽管結石；②膽管結石未取凈；③重癥膽管炎急診手術；④膽管下端充血通暢不佳。術中膽道鏡取石時動作應輕柔，避免膽管黏膜損傷水腫。本組1例結石嵌頓于十二指腸乳頭，強行取石可能導致十二指腸乳頭損傷或水腫，采用鈥激光擊碎結石后順利取出。

一期縫合前要確保無殘留結石，確認膽管壁無缺損，確定膽總管下端通暢。一般膽道鏡探查至二級膽管，部分擴張的肝內膽管可探查置三～四級膽管，肝內膽道探查完成后應再次探查膽總管，若有絮狀物，術中可采用加壓沖洗等方法沖洗膽道。如果術前影響學檢查證實無Oddi括約肌狹窄，膽道鏡沒有必要反復通過十二指腸乳頭，以免十二指腸乳頭水腫造成膽道壓力升高引起術后膽漏［7］。

由于腹腔鏡的放大作用，腹腔鏡下膽總管的縫合反而變得相對容易，縫合質量接近于顯微手術水平。用無創傷縫合針和4-0可吸收縫合線，間斷或連續鎖邊縫合，縫合時針距和邊距均為1.5～2 mm，我們體會在1.5～2 mm針距和邊距一般不會出現膽漏及膽管狹窄。在沒有T管干擾的情況下，膽管縫合更為容易且可靠。縫合時邊距控制在1.5 mm，膽管周徑總損失＜3 mm，直徑減小＜1 mm，即使不置放支撐管，也不易導致膽管狹窄［8］。

對于腹腔鏡膽總管探查一期縫合術，外科醫生所關注的是膽漏及膽管狹窄的發生率，也是爭論的焦點所在。生理狀態下膽總管有10～15 cm H2O內壓，由膽汁的分泌壓及膽道壺腹括約肌形成，壓力梯度既防止腸膽反流的弊端，也成為膽總管切口縫合后膽漏發生的基礎。因此，控制1.5～2 mm針距、膽道下端通暢是減少術后膽漏發生的主要因素。縫合完成后應仔細檢查是否存在膽漏，若存在則加縫1～2針，術后肝下應常規留置引流，即使發生少量膽漏也可通過引流自愈。

我們認為腹腔鏡膽總管一期縫合安全可行，能避免置T管帶來的弊端，但必須遵循術中取凈結石及膽總管通暢的原則，并結合醫院設備條件和病人具體病情選用，術者嫻熟、精細的操作技術以及術中對上述情況做出判斷的經驗尤為重要。在適應證掌握得當的情況下，治療膽總管結石是安全可行的，在有條件的醫院可以推廣。

1 俞海波，鄭曉風，金肖丹，等.膽道探查術后患者生存質量分析.中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：735 －737.

2 Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247（4）：674 －679.

3 茂 竹，孫良希，馬善符，等.膽總管切開探查不放置T形管238的臨床研究.中華普通外科雜志，2001，16：37－38.

4 禹正楊，何 生，李 靜，等.膽總管切開探查術后一期縫合膽管的評價：附6個隨機對照臨床試驗的meta分析.中國實用外科雜志，2003，23（1）：41 －43.

5 Tukumura H，Umezawa A，Cao H，et al.Laparoscopic management of common bile duct stones transcystic approach and choledochotomy.JHepatobiliary Pancrate Surg，2002，9（2）：206 －212.

6 索運生，徐 琳，陳安平.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告.中國微創外科雜志，2008，8（10）：942 －944.

7 索運生，張明哲，尹思能，等.腹腔鏡膽總管探查、一期縫合和T管引流后膽道壓力變化的比較.中國微創外科雜志，2006，6（1）：21－23.

8 尹思能，馬 海，李青亮，等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合.腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：205 －207.