人工肱骨頭置換術11例臨床研究

冷新國 劉廣 孫波 周宏宇

自2005年4月至2010年9月我科共完成人工肱骨頭置換術11例，取得良好效果，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男6例，女5例，年齡56～77歲，平均63.7歲，皆為閉合性肱骨頭或肱骨近端粉碎骨折患者。致傷原因:車禍傷3例，摔傷7例，墜落傷1例，骨折分型(根據Neer分型原則［1］):三部分骨折3例，四部分骨折5例，四部分骨折并脫位2例，肱骨頭脫位并塌陷骨折大于45%者1例，患者術前均無肩部血管神經損傷。

1.2 手術方法 患者全麻或臂叢加頸叢麻醉成功后，取半坐體位，患肩墊高，常規手術區碘伏消毒，鋪巾，采用肩關節前內側切口入路，長約14～15 cm，逐層切開，顯露三角肌、胸大肌及位于兩肌之間的頭靜脈，將頭靜脈牽向內側并加以保護，患肩外展70°～90°，向上、外牽開三角肌，顯露大、小結節，肱骨頭及盂肱關節，并找到位于大、小結節之間的肱二頭肌長頭腱，牽向外側。如顯露不充分，可將三角肌自鎖骨端部分剝離，以便檢查肱盂關節，取出粉碎或移位的肱骨頭，徹底清除關節腔內脫落的骨折碎塊及積血。對于大、小結節骨折，應注意其所附著肌肉的相連情況，一期修復損傷的肩袖。測量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體的大小。后傾35°～40°肱骨近端擴髓，選取相宜的人工肱骨頭假體試模插入髓腔12～15 cm，安置試驗頭，復位肩關節，并試將大、小結節復位于人工肱骨頭的圍領下方，檢查肩袖的張力，如張力過大，可將假體進一步向髓腔內打入，或換用頸長較小的假體，確認大、小結節復位滿意，肩袖張力適中，肩關節活動度和穩定性均良好后，取出試模，填入骨水泥，后傾35°～40°安置人工肱骨頭假體和頭，將連有肩袖的大、小結節復位于人工肱骨頭圍領下方，與假體翼孔、肱骨近端用不吸收縫線固定。沖洗切口，置負壓吸引，修復剝離的三角肌止點，逐層關閉切口，術終。

1.3 術后處理 術后用繃帶將患肢固定于胸壁4～5 d，維持肘關節屈曲60°～90°位，待24 h切口引流量少于50 ml后拔除負壓吸引管。患肩疼痛減輕后盡早開始主動的患側肘、腕、手活動及被動的肩關節活動，術后2周開始主動的肩關節活動并視疼痛情況逐漸增加運動量。術后應用抗生素，預防感染。

2 結果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間9個月至4.5年，平均3.7年，按Neer評分原則［2］，90分以上7例，80～90分2例，70～80分2例，無遠期關節感染，半脫位或脫位現象發生。

3 討論

近年來，隨著生活方式的改變和醫學技術的發展，患者對醫療的要求也日益增高，在治愈疾病的同時，對肩關節術后的功能提出了更高的期望。人工肱骨頭置換術能在緩解疼痛的情況下穩定關節，重建肩關節的功能，且手術操作簡單，對軟組織干擾小，因此得到了迅速的發展和提高。

3.1 手術適應證和禁忌證人工肱骨頭置換術成功與否與手術適應證及禁忌證的選擇密切相關。術前要對患者進行全面而細致的評估，包括全身或手術局部是否存在感染，患者的心肺肝腎功能是否能夠耐受手術，是否合并內科疾病，患者的血凝狀態與免疫狀態等，同時做好充分的術前影像學與實驗室檢查工作，嚴格掌握手術適應證，為手術方法、材料與器械的選擇做好準備工作。人工肱骨頭置換術的手術適應證包括:①嚴重的肱骨近端粉碎骨折或骨折脫位，肱骨頭碎裂或塌陷骨折等，此為人工肱骨頭置換術的最常見適應證，其中又可分為:a.肱骨近端四部分骨折。b.肱骨近端三部分骨折。c.肱骨近端三或四部分骨折合并肱骨頭脫位。d.肱骨頭劈裂骨折或塌陷骨折大于45%者。②肱骨頭無菌性壞死。③肩關節骨性關節炎。④肩袖撕裂關節病。⑤肱骨頭腫瘤。［3］禁忌證包括:①全身多發損傷，有生命危險者。②肩胛盂或大結節同時有嚴重病變。③全身或局部存在感染。④神經性肩關節病或關節的麻痹性病變。⑤肩袖和三角肌功能不佳［4］。

3.2 術中注意事項 三角肌對術后肩關節功能恢復至關重要，術中應盡可能不剝離其止點，如需剝離，應帶有足夠的骨膜或骨塊，以保證修復的可靠性。正常肱骨頭有35°～40°的后傾角，根據肘關節的軸心線及安置角度定位器不難判斷其后傾角度，插入人工肱骨頭假體時要保證可靠的后傾角度，以獲得良好的關節活動功能。肱骨長度的測量須考慮恢復外層軟組織和三角肌的正常張力，在假體試模和頭安裝到位后，我們通常向下牽引患臂來決定假體高度是否理想，在牽引患肢時肱骨頭在肩胛盂內要保持一定的上下活動度，而肱骨頭上緣一般不應低于肩胛盂中心，在前屈、后伸肩關節時，肱骨頭的活動范圍不應超過肩胛盂寬度的50%，否則，肩關節過于松弛，術后容易有肩關節的脫位或半脫位現象發生。術中要盡量保持肱骨大、小結節骨塊的完整性，并注意保護肩袖或一期修復，待假體置入后，在適當張力下，要盡可能將肱骨大、小結節解剖復位并牢固固定到假體外側翼孔上，以避免結節移動，使結節與肱骨干骨性愈合。在復位、固定大結節時，其上緣高度不應超過肱骨頭假體的頂點，否則會引起術后肩峰下撞擊，導致關節疼痛及活動受限［5］。

3.3 并發癥 人工肱骨頭置換術的并發癥可分為術中與術后并發癥兩大類，術中并發癥較不常見，主要包括神經血管損傷及醫源性肱骨干骨折等，這些可通過術中仔細及輕柔操作加以避免，而術后并發癥要比術中并發癥常見得多，主要包括結節并發癥，如結節不愈合或畸形愈合，傷口問題，如術后早期傷口裂開、血腫等，關節盂問題，如關節盂軟骨與骨的磨損、增生等，肱骨干問題，如肱骨假體的松動、假體周圍骨折等，還包括術后肩關節不穩定、僵硬、感染等并發癥［6］。這些并發癥，有些可通過保守對癥制動及功能鍛煉治療得到緩解，而有些患者則需要行人工全肩關節置換術或人工肩關節翻修術等手術治療。

總之，人工肱骨頭置換術作為治療肩關節疾病的一種有效方法，必將得到更加迅速的發展，而作為一名骨科醫生要牢記此手術的適應證與禁忌證，熟練掌握手術方法，正確指導患者術后功能鍛煉，為廣大肩關節疾病患者服好務。

［1］［2］田偉.積水潭實用骨科學.北京:人民衛生出版社，2008，1.

［3］唐英翰.骨科手術圖譜.第2版.北京:人民衛生出版社，2008，6.

［4］葛寶豐，盧世璧.骨科手術學.第2版.北京:人民軍醫出版社，2009，4.

［5］盧世璧，王繼芳主譯.CAMPBELL'S Operative Orthopaedics.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2003，5.

［6］姜保國，沈惠良.肩關節成形術.北京:北京大學醫學出版社，2010，11.