20例森林腦炎患者的臨床分析

吳卉

森林腦炎(forest encephalitis)又名蜱傳腦炎(tick borne encephalitis，TBE)，是由病毒所致的一種急性傳染病。本病毒耐低溫，在-20℃時能存活數月，對高溫及消毒劑敏感。1934年5～8月間在蘇聯東部的一些森林地帶首先發現本病，故又稱蘇聯春夏腦炎。野生動物，尤其是野鼠是本病的傳染源，蜱為其傳播媒介。該病主要發生在居住在林區及在林區作業的工作人員、農民，春夏季常見。臨床上以突發高熱、腦膜刺激征、意識障礙和癱瘓為其特征。腦脊液有異常變化，常有后遺癥。根據臨床表現可以將森林腦炎分為輕度、中度和重度，目前針對森林腦炎沒有特效的治療方法，主要是給予對癥治療。本研究對2010年在我科臨床診斷為森林腦炎的20例患者進行分析，目的在于發現疾病的發生發展規律及有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2010年6月至7月間共收治20例臨床確診為森林腦炎的患者，男∶女=12∶8，平均年齡為(43.6±12.9)歲，最小的18歲，最大的67歲，其中20～50歲14例。所有患者均居住在吉林省內的林區或農村，在發病前4 d到1個月有被蜱叮咬的病史，有4例患者是經常進入山區工作，反復被蜱叮咬。有1例患者曾注射過森林腦炎疫苗。

1.2 癥狀與體征 本組20例患者均有發熱，多為中等度發熱，體溫一般在38℃ ～39.5℃之間，有7例體溫高達40.0℃，持續時間2～10 d，頭痛18例，抽搐3例，精神癥狀5例，昏迷5例，11例患者雙上肢或四肢肌力減弱，7例患者克氏征陽性;腦膜刺激征陽性12例。

1.3 實驗室檢查 20例患者中12例表現為血常規白細胞升高，血小板均正常，肝功及腎功改變不明顯，14例行腰穿檢查的患者提示病毒性腦炎的表現，腰穿顱壓增高8例，腦脊液細胞數增高4例，蛋白增高9例，糖及氯化物正常。頭部CT和MRI沒有提示明顯異常。

2 結果

所有20例患者根據其臨床表現分為輕、中、重度，其中輕度2例，中度10例，重度8例。本組病例均給予脫水、抗病毒、激素(根據病情輕重有14例給予地塞米松10～20 mg，3～13 d)、預防感染、維持水、電解質平衡及對癥等治療，部分病例給予輸免疫血液、丙種球蛋白，恢復期給予理療、康復等治療。好轉15例，自動離院2例，未愈2例，死亡1例。在重度患者中有5例患者因出現遲緩性癱瘓，引起呼吸機麻痹，給予行有創呼吸機輔助通氣，其中1例患者成功脫機后逐漸恢復，2例病情無緩解而自動離院，1例未愈出院，有1例患者在呼吸機輔助治療過程中逐漸出現呼吸、循環衰竭而死亡。所有重度患者的發病過程均較急，從發熱到出現神經系統癥狀的時間為4～8 d。

3 討論

對于森林腦炎，人群普遍易感，但多數為隱性感染，僅約1%出現癥狀，病后免疫力持久。本病分布中、蘇、捷克、保加利亞、波蘭、奧地利等國。我國主要見于東北及西北原始森林地區［1］。森林腦炎的流行有嚴格的季節性，每年5月上旬開始出現患者，6月達到高峰，7～8月逐漸下降，約80%的病例發生于5～6月間。多散發，林區采伐工人患病比較多。

在本研究中，所有患者都曾進入山區工作，且有明確的蜱叮咬史，所以流行病學資料在森林腦炎的診斷中是重要的，否則所出現的腦炎癥狀可能是由其他病原體引起。在本研究中青壯年患者占有70%(14/20)，也與青壯年為林區工作的主要勞動力，接觸蜱的機會多有關。在診斷時要注意皮膚有無被昆蟲螫傷痕跡;有無腦膜刺激征、肌張力減弱或消失及其他神經系統病變征象。同時也要注意有無森林腦炎疫苗接種史。在本研究中有1例重度患者曾注射森林腦炎疫苗，但還是引起發病，不除外與存在病毒變異有關。

森林腦炎的平均潛伏期為蜱叮咬后8 d(4～28 d)［2］，本研究中所有患者均在上述潛伏期內發病。故觀察期規定至少為2周。森林腦炎根據其臨床表現不同可分為輕度、中度和重度，輕度森林腦炎:突然起病，發熱，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，體溫多在一周內恢復正常;血清特異性抗體IgM或IgG陽性。中度森林腦炎:前述表現加重，并出現頸項強直及Kernig征、Brudzinski征陽性等腦膜刺激征。重度森林腦炎:上述表現加重，并具有下列情況之一者:①頸肩部或肢體肌肉遲緩性癱瘓。②吞咽困難。③語言障礙。④意識障礙或驚厥。⑤呼吸衰竭。在本研究中輕度患者僅有2例，可能由于輕度患者臨床表現輕微，在當地醫院就診有關。重度森林腦炎潛伏期較短，病情重，預后差，本研究中所有重度患者的發病過程均較急，從發熱到出現神經系統癥狀的時間為4～8 d，所以神經系統癥狀出現的越早，患者的病情會越重，進展也會越快，早期積極的干預和治療對于病情的進展和預后有重要作用。

腦膜刺激征是本病最早出現和最常見的癥狀和體征，開始為劇烈頭痛，部位不定，其次為惡心、嘔吐。腦膜刺激征一般可持續5～10 d，意識清楚后仍可存在。本研究中有1例患者在好轉出院時仍有項強存在。癱瘓以發生于頸部、肩胛肌和上肢肌肉為主，其次為偏癱和下肢癱瘓，顱神經癱瘓不多見。本病的癱瘓和乙腦不同，呈弛緩型，常發生于第2～5病日，發生在頸部或肩胛肌時出現本病特有的頭部下垂癥狀。癱瘓一般經2～3周后逐漸恢復，約半數出現肌肉萎縮。病理性反射常見，部分病例出現錐體外束征，如震顫、不自主運動等，偶有語言障礙、吞咽困難等延髓受累癥狀。本病病程長短不一，一般約1周左右，體溫恢復正常后癥狀逐漸消失，但癱瘓仍可繼續存在。本研究中有3例患者在好轉出院時仍有抬頭無力、肢體癱瘓及肢體無力。病理研究認為，森林腦炎為中樞神經系統廣泛性炎癥，波及大腦、中腦、橋腦及脊髓，脊髓以頸上段明顯，嚴重者波及延髓［3］。

對于森林腦炎的治療:輕度患者采用一般的對癥支持治療:如降溫、保持水電解質平衡等;中度和重度患者應積極防治腦水腫、保持呼吸道暢通，應用鎮靜、脫水、糖皮質激素等藥物后，可縮短病程，減輕腦水腫部分患者遺留癱瘓等后遺癥，必要時可使用抗病毒藥、抗生素等治療。其他治療:早期使用高效價丙種球蛋白可獲得較好療效，必要時可配伍干擾素等使用。恢復期治療:理療、中藥、功能鍛煉等。有報道，早期使用恢復期患者血清或久居林區者血清或高效價免疫球蛋白，可盡快控制癥狀，改善預后［4］。

疫苗接種可有效預防森林腦炎，接種森林腦炎組織培養疫苗，第一次肌內注射2.0 ml，7～10 d后再肌內注射3.0 ml，可獲得良好的免疫效果。由于接種后1.5～2個月方能產生抗體，故進入林區者預防接種應在3月份前完成;其有效期約為一年，故林區工作者每年均需重復注射疫苗。

蜱傳腦炎也可通過攝入來自于病毒血癥家畜的未被消毒的奶制品而感染，所以我們在飲用奶制品時要注意奶制品的消毒。

［1］上海醫科大學《實用內科學》編輯委員會.實用內科學.第9版.北京:人民衛生出版社，1993:67.

［2］Kaiser R.The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98:a prospective study of 656 patients.Brain，1999，122:2067-2078.

［3］史玉泉.實用神經病學.第2版.上海:上海科學技術出版社，1994:395.

［4］王季午.傳染病學.第2版.上海:上海科學技術出版社，1998:169.