跟骨牽引聯合管型石膏外固定治療小腿不穩定性骨折的體會

喬棟

小腿不穩定性骨折是指脛骨干粉碎性，多段，或合并有同側腓骨骨折。在骨折的當時或骨折后，因直接暴力如撞擊碾壓等會造成較重的組織水腫，致皮膚水皰形成或發生壞死;間接暴力如扭轉或跌倒，骨折多呈斜形或螺旋行不穩定性骨折。骨折后由于不適當的搬動使骨折端移位成角，戳穿皮膚造成開放性骨折。開放性骨折又增加了術后感染的機會。

2003年8月至2009年6月對小腿不穩定性骨折應用不同的方法治療，獲得了一定經驗，現將跟骨牽引，管型石膏外固定治療小腿不穩定性骨折報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，男22例，女8例;年齡最小5歲，最大65歲，平均35歲。受傷原因:交通事故10例，重物壓傷12例，高處墜落8例;其中開放性骨折8例，閉合性骨折22例，有14例合并同側腓骨骨折。開放傷口均在10 h以前行清創縫合。

1.2 治療方法 將患肢清洗消毒，行對抗牽引，初步手法復位，纏毛巾襯墊，用小夾板固定斷端，放于布魯斯架上。消毒，局麻后從跟骨結節內側(跟骨結節下緣和內踝連線之中點)穿牽引針，給2～6 kg不等的重量牽引。于術畢當日，隔3日，1周，2周，3周等拍床頭X線片復查。可根據骨折端的位置關系于前后內外側各放置一個紙壓墊，及時糾正殘余移位。并要注意調整夾板的松緊度(橫帶上下活動在1 cm)有開放傷口者，在復查X線片之前，松開夾板，查看傷口情況，更換敷料。據患者年齡，營養狀況，骨折端不穩定程度維持牽引2～5周不等。去除牽引后，包扎針眼及護理皮膚，置放襯墊，給管型石膏外固定。

2 結果

據患肢外觀，X線片及膝踝關節功能恢復進行評價。優:小腿外觀平滑，X線片示解剖復位，膝踝關節活動自如;良:小腿外觀無畸形，X線片示功能復位，膝踝關節活動接近正常。差:小腿前側外觀略有隆起，輕微壓痛，及X線片有向前20°成角，較長時間行走或站立時，膝踝關節感浮腫及疼痛。30例小腿骨折，療效評價:10例優(解剖復位)，19例良(功能復位)，1例差(有一向前20°成角)。以上全部病例無過牽及短縮畸形，總優良率達96.7%。

3 討論

3.1 小腿不穩定性骨折的治療方法及演變發展。傳統的手法復位及小夾板或石膏前后托(U形石膏)外固定，多因軟組織早期腫脹明顯，一次復位難以成功，且在水腫消退后造成外固定松動及骨折端再移位，較難達到持續有效的固定。后期可能因畸形愈合(成角短縮不能達到功能復位)影響下肢負重及行走，膝踝關節著力不平衡，出現創傷性關節炎。因石膏固定時間較長，引起關節僵硬及骨質疏松的并發癥。因此對此類骨折采用開放復位加壓鋼板內固定術曾被廣泛采用。但實際研究發現加壓鋼板的壓力不易控制，壓力過大可造成骨折端壓迫壞死，影響骨痂生長;同時堅強的內固定，產生壓力遮擋，骨皮質因而萎縮變薄，拆除鋼板后易發生再骨折。臨床上由于加壓鋼板使用不當，造成鋼板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎[1]。

3.2 跟骨結節牽引，管型石膏外固定的理論基礎:脛骨的解剖特點:由于脛前皮膚和皮下組織很薄，極易受直接暴力損傷，且開放性骨折多見。脛骨滋養血管孔位于中上段，下1/3段很少肌肉附著，骨折后血運不良[2]，加之骨折后軟組織水腫明顯，術中骨膜剝離進一步破壞骨折端血運，內置鋼板占有一定的體積，術后皮膚受壓，重者皮膚壞死，內固定物外露，及慢性骨髓炎形成，易致延遲愈合或骨不連。再者普通加壓鋼板體積較大，電解反應明顯，鈦質鋼板體積雖小但費用又較高。骨折愈合后的二次手術(內固定物取出)也增加了患者的痛苦和經濟負擔。

3.3 跟骨牽引，管型石膏外固定的方法和優點:在骨折早期，將患肢置于布魯斯架上，行簡單手法整復，糾正明顯移位，給一定的重力牽引。這樣一方面使患肢抬高制動，以利組織液回流，可明顯減輕水腫;再者行簡單手法整復，恢復大致的解剖外形，避免骨折斷端對軟組織的二次損傷，減少了組織的出血，也有利于組織消腫。最后小夾板維持小腿于一個整體，加之維持牽引，減少了骨折端的微動，便于組織水腫消退和骨折的纖維愈合。

適時床頭拍X線片，可以及時地了解骨折端的殘余移位;放置紙壓墊，調整夾板橫帶的松緊度，可以及時糾正殘余移位。待骨折愈合之前基本達到解剖及功能復位。根據不同年齡段骨折愈合的規律，維持牽引2～4周，粉碎或移位嚴重者延長到5周，去除牽引，更換為管型石膏外固定。

患肢皮膚準備后，酒精棉清洗消毒患肢皮膚，包扎牽引針眼，上襯墊，骨突處加厚，在棉墊上方提前縱向放一長紗布條從大腿根部經膝前小腿到第1，2趾間。管型石膏纏扎到合適厚度時初步塑形，由助手即順著紗布條從上下兩端將石膏縱向剖開(便于更換或拆除)然后再纏扎2圈繼續塑形至硬固。其優點是按照患肢的輪廓塑形，較小夾板固定確實，水腫較輕。但要定期隨訪，注意觀察石膏的松緊度，詢問局部有無麻木疼痛及壓瘡和趾端膚色變化。因脛骨骨折愈合時間較長，為了較早進行膝，踝關節功能鍛煉，在固定2～4周后更換石膏，及時放開膝關節(小腿下1/3段骨折)或踝關節(小腿上1/3段骨折)并繼續進行功能鍛煉。根據患者體力恢復情況，開始下地扶雙拐，單拐，由不完全負重到完全負重的步驟積極進行后期功能鍛煉。

最后，在包扎管型石膏時，要做好脛骨髁和髕骨的塑形(如膝下管型石膏)以減輕脛骨旋轉活動，其外形略似髕腱承重假體，使重力線通過脛骨髁沿骨干達到足跟。這種方法既使膝關節功能及早恢復，并降低了延遲愈合或不愈合的發生率，骨折端雖可略有短縮，但不會發生成角畸形[3]。

[1]邵林，王志成.骨科主治醫生1000問.北京:中國協和醫科大學出版社，2002:52-53．

[2]蔣化龍.現代骨科診療手冊.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1997:333．

[3]劉植珊.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社，2001:733．