胸段食管破裂的診治體會

邵文生

胸段食管破裂是少見的臨床急癥，如果破裂非常容易導致嚴重的縱隔和胸腔感染，病死率極高。故早診斷和早治療食管破裂是治愈的關鍵所在。如果延誤治療，病死率高達65% ～100%［2］。為進一步加強對本病的認識，總結了我院胸心外科于2005～2010年收治的31例胸段食管破裂的臨床資料，對其進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中，男19例，女12例，年齡19～72歲。破裂原因:異物性20例，包括假牙、魚刺;其中有明確嘔吐病史者9例，自發性8例;外傷性3例，其中1例為器械穿傷，另2例為車禍致胸腹聯合傷。所有病例均排除憩室、腫瘤、食管狹窄等基礎病變。發病至有效治療時間間隔6 h～10 d(平均115.7 h)，早期患者(T＜48 h)16例，晚期患者(T≥48 h)15例。臨床表現有突發劇烈胸痛或上腹部疼痛、或劍突下疼痛、氣急、呼吸困難31例(100%)，發熱27例(87.1%)，頸部皮下氣腫10例(32.2%)。X線檢查縱隔氣腫 19例(61.3%)，液氣胸 24例(77.4%)，發現“V”形征 6例(19.4%)。破口長度4～10 cm，破向右側9例，破向左側21例，雙側1例。

1.2 治療方法 手術治療22例，其中早期患者9例行食管修補術，7例行食管切除、Ⅰ期食管-胃胸內吻合術;晚期患者3例行食管修補術，2例行食管切除、Ⅰ期食管-胃胸內吻合術，1例行近端食管曠置、Ⅱ期消化道重建術。食管修補者同期均用周圍組織(8例帶蒂胸膜瓣、1例帶蒂膈肌瓣)包埋縫合口。保守治療9例，均為晚期患者。治療包括:胃管留置負壓吸引，充分胸腔和縱隔沖洗、引流，敏感抗生素應用，禁食，營養支持。

2 結果

本組病例16例在48 h內確診并手術，病死率為18.8%(3/16)，超過48h的15例，死亡率為40.0%(6/15)。3例死于感染性休克，2例死于食管-主動脈瘺;另4例為自發性食管破裂行急診手術，術后感染性休克死亡。其余22例患者均痊愈，住院時間9～80 d(中位時間22.3 d)。

3 討論

3.1 病因和發病機制 各種原因突然造成腹壓增高時，過高的胃內壓突然逆向進入食管腔，此時環咽肌反應性攣縮，使食管內壓驟升，高出正常食管破裂所需0.5～1.5 kg/mm2壓力［1］，造成食管破裂。自發性食管破裂多因劇烈嘔吐而發病，其他原因還有分娩、強力吞咽、背部撞擊等。有學者解釋間接食管損傷機制為:胸部受到擠壓時，會厭突然緊閉，氣管內壓力驟然升高，食管受高壓之氣管猛力推向脊柱而易出現破裂［2］。

3.2 早期診斷是提高自發性食管破裂療效，降低病死率的關鍵步驟。其典型臨床表現為嘔吐、胸痛、皮下氣腫。多表現為劇烈嘔吐后出現胸痛或(和)上腹痛并向肩背部放射，常伴有大汗淋漓，隨即出現氣促、呼吸困難，頸部可有皮下氣腫，氣管向健側移位，上腹部可有腹膜炎體征。胸部X線檢查可有縱隔積液、氣腫、胸腔積液、液氣胸，早期如縱隔胸膜尚未破裂，X 線可表現為“V”型征［1］。

3.3 外科治療的原則是盡快消除感染源，進行有效引流，并盡量恢復食管的連續性。盡早手術和選擇合理的術式是提高療效、降低病死率的關鍵。一旦確診或高度懷疑本病，應立即進行手術。治療方案的選擇取決于破裂部位、發病時間和患者的全身情況。近年更主張積極手術，因大部分患者發病兇猛，迅速出現感染中毒、循環衰竭等，需在積極改善全身情況的同時急診手術、充分引流。早期食管裂口修補或食管切除是最好的術式，支撐物加固可提高修補的成功率［2］。術式，應盡量采用一期修補術，除非破口和胸腔污染嚴重或全身情況不能耐受手術，而不應將24 h作為能否行一期修補術的時間界限。

3.4 鑒別診斷 對疑似食管破裂患者行影像學檢查［3］。縱隔氣腫和液氣胸是診斷食管破裂重要的胸部X線依據;食管造影檢查可用以確定破口的部位和長度;胸部CT可用于無法行食管造影，診斷和定位有困難而臨床上高度懷疑食管破裂者，且在評估縱隔或胸腔感染程度以及破裂與周圍臟器(如支氣管和大動脈)受累上有無可替代的價值。應慎用食管鏡來診斷或確定穿孔部位，特別是一些急診患者或是癥狀較輕不需要手術治療者，食管鏡有可能加重損傷。

［1］Sung SW，Park JJ，Kim YT，et al.Surgery in thoracic esophageal perforation:primary repair is feasible.Dis Esophagus，2002，15(3):204-209.

［2］崔永，王天佑，王化生.自發性食管破裂的診斷與治療.中華外科雜志，2005，43(6):404-405.

［3］王振捷，于洪泉，任華，等.自發性食管破裂的診治.中華實用醫學，2004，6(13):10-11.