手術(shù)治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄臨床觀察

李松峰

腰椎間盤突出并椎管狹窄癥多見于中老年人，是老年人腰腿痛的主要原因之一，發(fā)生率約占37%[1]。本病病程較長，發(fā)病較為隱匿，發(fā)展緩慢，腰腿痛癥狀明顯，多呈持續(xù)性，既有腰椎側(cè)凸又有間歇性跛行，腰部后伸、彎腰均受限，對患者工作、生活等造成嚴(yán)重影響。本文回顧分析2008～2010年本院收治的47例老年性腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008～2010年收治經(jīng)腰椎X光片、CT或MRI檢查確診的腰椎間盤突出并椎管狹窄癥老年患者47例，其中男27例，女20例;年齡61～78歲，平均67.3歲;病程最短8個(gè)月，最長23年，平均4.5年。所有患者均有不同程度的腰腿疼痛，向后伸腰時(shí)疼痛加重。40例下肢麻木、乏力及間歇性跛行，43例直腿抬高試驗(yàn)15°～40°，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，膝反射減弱28例，伸長肌肌力0～Ⅳ級，感覺及痛覺減退45例。合并高血壓病者14例，糖尿病者9例。

1.2 影像學(xué)檢查 ①X線片:正位片見腰椎側(cè)彎34例，部分椎間隙不等寬;側(cè)位片見椎間孔前后徑變小44例，小關(guān)節(jié)肥大33例，椎體前后緣均有不同程度骨質(zhì)增生。②CT檢查:均行L2-S1平掃，椎管矢狀徑小于11 mm39例，11～12 mrn8例。椎管狹窄及椎間盤突出部位中，L4，523例，L5Sl16例;L4-5、L5Sl7例，L2-41例。③腰椎MRI:13例并行MRI，多有椎管矢狀徑變小，椎間盤突出，黃韌帶肥厚。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。全椎板切除入路，根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄或根性癥狀明顯者切除椎板后徹底清除增生肥厚的黃韌帶，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3。對側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓直至神經(jīng)根有3～5 mm移動(dòng)度，探查椎管前壁，切除脫出的髓核組織并徹底刮出椎間隙內(nèi)殘余髓核組織，神經(jīng)根有壓迫者可用斜口咬骨鉗及刮匙擴(kuò)大側(cè)隱窩下部及神經(jīng)根出口，使神經(jīng)根完全松弛。馬尾癥狀嚴(yán)重者可祛除棘突基底內(nèi)板一部分，對正常的硬膜外脂肪予以保留，對外露的硬脊膜用脂肪片覆蓋以減少粘連。雙側(cè)狹窄或多間隙病變者行雙側(cè)或多節(jié)段定點(diǎn)開窗。椎管內(nèi)徹底止血，生理鹽水沖洗后置T管負(fù)壓引流，分層縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素并早期行直腿抬高等功能鍛煉。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①優(yōu):術(shù)后脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀消失，雙下肢行走自如，大小便正常。②良:術(shù)后可自由行走，腿痛消失，小腿麻木酸脹不明顯，但腰部有僵硬不適感且勞累，久坐后明顯。③可:術(shù)后腰腿疼痛減輕，但下肢遺留有片狀麻木感，肌萎縮無明顯改善，生活可自理，但大小便仍有異常。④差:術(shù)后無改善甚至加重[2]。

2 結(jié)果

本組47例患者術(shù)后3 d拔除引流管，2周拆線，術(shù)后切口均一期愈合，無感染及神經(jīng)意外損傷等并發(fā)癥發(fā)生，3周后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后隨訪6個(gè)月至6年，平均3.5年。其中，優(yōu)28例，占59.57%;良15例，占31.92%;可3例，占6.38%;差1例，占2.13%。優(yōu)良率91.49%。

3 討論

腰椎間盤突出并椎管狹窄主要是由于扭傷、負(fù)重和椎間盤退行性變引起椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出到椎管或椎間孔內(nèi)而引起神經(jīng)根受壓，化學(xué)性刺激產(chǎn)生水腫、充血及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腰腿痛[1]。根據(jù)老年患者解剖病理特點(diǎn)，手術(shù)治療應(yīng)綜合治療椎管狹窄癥，必須進(jìn)行椎板減壓，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，使神經(jīng)根得到充分有效減壓[3]。術(shù)前認(rèn)真閱讀判斷X線片、CT、MRI與椎管造影等影像學(xué)資料對腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療選擇有重要的指導(dǎo)意義[4]。X線片可表現(xiàn)脊椎間隙狹窄，腰椎側(cè)彎，椎間小關(guān)節(jié)增生或椎體后緣骨贅增生;CT掃描可清楚顯示椎管及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚等，對鑒別小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或髓核突出致椎間孔狹窄有獨(dú)到之處，優(yōu)于脊髓造影。

對于腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療，為在減壓過程中保持脊柱的穩(wěn)定性，臨床多采用潛行開窗，半椎板切除減壓等方法[5]。為確保手術(shù)治療取得良好的長期療效，選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)一是減壓要徹底，二是盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性，減壓過程中注意椎管及神經(jīng)根的致壓物，特別是椎間盤組織要清除干凈，側(cè)隱窩狹窄者要予以擴(kuò)大，擴(kuò)大椎管使神經(jīng)根得到徹底松解，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[3]。椎板開窗椎管潛行擴(kuò)大術(shù)既可解除病理致狹窄因素，又能最大限度地保留脊柱后部結(jié)構(gòu)，維持脊柱后柱穩(wěn)定，減少粘連[5]。減壓松解過程中，在擴(kuò)大側(cè)隱窩需咬除關(guān)節(jié)突時(shí)盡可能咬除內(nèi)側(cè)1/3，保留其外側(cè)的2/3以減少因手術(shù)損傷造成脊柱不穩(wěn)定的可能，神經(jīng)根的松解以活動(dòng)度為0.8～1 cm范圍為宜，并切除或鑿除椎體的緣突出致壓物。術(shù)后傷口徹底止血后用大量生理鹽水沖洗，留置負(fù)壓引流并確保引流管通暢，以免傷口內(nèi)積血引起感染或粘連。總之，只要手術(shù)適應(yīng)證把握準(zhǔn)確、“責(zé)任節(jié)段”、“責(zé)任區(qū)”判斷明確，均可獲得較好的療效。

[1]劉俊，譚遠(yuǎn)超，李英濤，等.老年性腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療．中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6):340-344．

[2]馬高峰.腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥的手術(shù)治療．中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(22):90．

[3]Gelalis I D，Stafilas K S，Korompilias A V，et al.Decompressire surgery for degenerative Lumbar spinal stenosis:Long-term results．Int Orthop，2006，30(3):59-63．

[4]付敦凱.椎板間開窗減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，8(4):23．

[5]姜傳兵.椎板開窗潛挖式椎管擴(kuò)大治療腰椎管狹窄癥．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(21):67-68．