手術治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄臨床觀察

李松峰

腰椎間盤突出并椎管狹窄癥多見于中老年人，是老年人腰腿痛的主要原因之一，發(fā)生率約占37%[1]。本病病程較長，發(fā)病較為隱匿，發(fā)展緩慢，腰腿痛癥狀明顯，多呈持續(xù)性，既有腰椎側凸又有間歇性跛行，腰部后伸、彎腰均受限，對患者工作、生活等造成嚴重影響。本文回顧分析2008～2010年本院收治的47例老年性腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008～2010年收治經腰椎X光片、CT或MRI檢查確診的腰椎間盤突出并椎管狹窄癥老年患者47例，其中男27例，女20例;年齡61～78歲，平均67.3歲;病程最短8個月，最長23年，平均4.5年。所有患者均有不同程度的腰腿疼痛，向后伸腰時疼痛加重。40例下肢麻木、乏力及間歇性跛行，43例直腿抬高試驗15°～40°，加強試驗(+)，膝反射減弱28例，伸長肌肌力0～Ⅳ級，感覺及痛覺減退45例。合并高血壓病者14例，糖尿病者9例。

1.2 影像學檢查 ①X線片:正位片見腰椎側彎34例，部分椎間隙不等寬;側位片見椎間孔前后徑變小44例，小關節(jié)肥大33例，椎體前后緣均有不同程度骨質增生。②CT檢查:均行L2-S1平掃，椎管矢狀徑小于11 mm39例，11～12 mrn8例。椎管狹窄及椎間盤突出部位中，L4，523例，L5Sl16例;L4-5、L5Sl7例，L2-41例。③腰椎MRI:13例并行MRI，多有椎管矢狀徑變小，椎間盤突出，黃韌帶肥厚。

1.3 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。全椎板切除入路，根管狹窄、側隱窩狹窄或根性癥狀明顯者切除椎板后徹底清除增生肥厚的黃韌帶，關節(jié)囊，關節(jié)突內側1/3。對側隱窩及神經根管進行減壓直至神經根有3～5 mm移動度，探查椎管前壁，切除脫出的髓核組織并徹底刮出椎間隙內殘余髓核組織，神經根有壓迫者可用斜口咬骨鉗及刮匙擴大側隱窩下部及神經根出口，使神經根完全松弛。馬尾癥狀嚴重者可祛除棘突基底內板一部分，對正常的硬膜外脂肪予以保留，對外露的硬脊膜用脂肪片覆蓋以減少粘連。雙側狹窄或多間隙病變者行雙側或多節(jié)段定點開窗。椎管內徹底止血，生理鹽水沖洗后置T管負壓引流，分層縫合切口。術后應用抗生素并早期行直腿抬高等功能鍛煉。

1.4 療效判定標準 ①優(yōu):術后脊髓、神經根受壓癥狀消失，雙下肢行走自如，大小便正常。②良:術后可自由行走，腿痛消失，小腿麻木酸脹不明顯，但腰部有僵硬不適感且勞累，久坐后明顯。③可:術后腰腿疼痛減輕，但下肢遺留有片狀麻木感，肌萎縮無明顯改善，生活可自理，但大小便仍有異常。④差:術后無改善甚至加重[2]。

2 結果

本組47例患者術后3 d拔除引流管，2周拆線，術后切口均一期愈合，無感染及神經意外損傷等并發(fā)癥發(fā)生，3周后在腰圍保護下下床活動。術后隨訪6個月至6年，平均3.5年。其中，優(yōu)28例，占59.57%;良15例，占31.92%;可3例，占6.38%;差1例，占2.13%。優(yōu)良率91.49%。

3 討論

腰椎間盤突出并椎管狹窄主要是由于扭傷、負重和椎間盤退行性變引起椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出到椎管或椎間孔內而引起神經根受壓，化學性刺激產生水腫、充血及炎癥反應，導致腰腿痛[1]。根據老年患者解剖病理特點，手術治療應綜合治療椎管狹窄癥，必須進行椎板減壓，擴大側隱窩及神經根管，使神經根得到充分有效減壓[3]。術前認真閱讀判斷X線片、CT、MRI與椎管造影等影像學資料對腰椎管狹窄癥的手術治療選擇有重要的指導意義[4]。X線片可表現脊椎間隙狹窄，腰椎側彎，椎間小關節(jié)增生或椎體后緣骨贅增生;CT掃描可清楚顯示椎管及其周圍結構的關系，如側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚等，對鑒別小關節(jié)骨質增生或髓核突出致椎間孔狹窄有獨到之處，優(yōu)于脊髓造影。

對于腰椎管狹窄癥的手術治療，為在減壓過程中保持脊柱的穩(wěn)定性，臨床多采用潛行開窗，半椎板切除減壓等方法[5]。為確保手術治療取得良好的長期療效，選擇手術時應一是減壓要徹底，二是盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性，減壓過程中注意椎管及神經根的致壓物，特別是椎間盤組織要清除干凈，側隱窩狹窄者要予以擴大，擴大椎管使神經根得到徹底松解，為神經恢復創(chuàng)造有利條件[3]。椎板開窗椎管潛行擴大術既可解除病理致狹窄因素，又能最大限度地保留脊柱后部結構，維持脊柱后柱穩(wěn)定，減少粘連[5]。減壓松解過程中，在擴大側隱窩需咬除關節(jié)突時盡可能咬除內側1/3，保留其外側的2/3以減少因手術損傷造成脊柱不穩(wěn)定的可能，神經根的松解以活動度為0.8～1 cm范圍為宜，并切除或鑿除椎體的緣突出致壓物。術后傷口徹底止血后用大量生理鹽水沖洗，留置負壓引流并確保引流管通暢，以免傷口內積血引起感染或粘連?？傊?，只要手術適應證把握準確、“責任節(jié)段”、“責任區(qū)”判斷明確，均可獲得較好的療效。

[1]劉俊，譚遠超，李英濤，等.老年性腰椎間盤突出癥的手術治療．中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6):340-344．

[2]馬高峰.腰椎間盤突出癥并椎管狹窄癥的手術治療．中國實用醫(yī)藥，2009，4(22):90．

[3]Gelalis I D，Stafilas K S，Korompilias A V，et al.Decompressire surgery for degenerative Lumbar spinal stenosis:Long-term results．Int Orthop，2006，30(3):59-63．

[4]付敦凱.椎板間開窗減壓術治療腰椎管狹窄癥．醫(yī)學創(chuàng)新研究，2007，8(4):23．

[5]姜傳兵.椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄癥．中國實用醫(yī)藥，2010，5(21):67-68．