冷刀切開聯合汽化電切術治療尿道狹窄38例

馬力 張學能 劉杰 董恩文 李于豪 曹達彬

尿道狹窄是尿道修復中較棘手的問題，雖然手術方法較多，但術后并發癥發生率及復發率仍較高。[1]2007年8月至2010年6月，我院采用經尿道冷刀切開聯合汽化電切術治療尿道狹窄患者38例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，年齡21～67歲，平均41歲;病程6個月至5年;狹窄原因:骨盆骨折9例，騎跨傷21例，尿路感染致尿道球部4例狹窄，前列腺摘除術后尿道狹窄4例。狹窄部位:后尿道狹窄21例，前尿道狹窄16例，多段尿道狹窄1例;尿道狹窄長度為1.5～3.0 cm，平均2.2 cm。術前行膀胱鏡檢查均未能通過，均經順行和逆行聯合尿道造影證實尿道狹窄，明確狹窄段長度。術前尿流率1.9～9.6 ml/min，平均4.8 ml/min。

1.2 手術方法采用連續硬膜外麻醉，患者取截石位。尿道鏡直視下進入尿道，當受阻于狹窄處時，插入F3/F4輸尿管導管，通過狹窄處，以此做引導，用冷刀沿尿道軸線多點切開狹窄處，使尿道鏡能通過狹窄段。如尿道完全閉鎖及輸尿管導管無法通過狹窄處，則行恥骨上膀胱造瘺，經尿道外口插入尿道內切鏡至狹窄處，然后從膀胱造瘺口插入輸尿管鏡經尿道內口入鏡，并插入F4輸尿管導管，調整兩鏡的位置，將輸尿管鏡鏡尖及導管頂向遠端作引導，同時遠端用冷刀于突出明顯處逐點切開，直至輸尿管導管能通過狹窄處，然后在輸尿管導管引導下，放射狀切開瘢痕組織，再換用半環狀電切刀，邊退鏡邊切除高低不平的瘢痕組織，形成一條平滑通道，前尿道選擇5～7點處切開，后尿道選擇10點～2點處切開。手術達到如下標準:尿道鏡可順利通過，可順利插入F18～F20導尿管，術后保留導尿管2～4周并定期擴張尿道。

2 結果

38例患者術后均順利通過F18～F20導尿管，2～4周拔除導尿管后，均排尿通暢，尿流率l5～22 ml/s。隨訪12～36個月，出現再狹窄1例，二次行尿道內切開術后，恢復排尿通暢，無出血、尿道假道形成等并發癥發生。

3 討論

3.1 由于尿道組織解剖和功能的特殊性，尿道狹窄一直是泌尿外科領域最難處理的問題之一。相對開放性手術暴露困難，創傷大，術后引起感染、尿瘺、再狹窄及勃起功能障礙等并發癥的缺點。1972年Sachse首次應用直視下經尿道內切開術治療尿道狹窄。因其安全、方便、并發癥少、不加重二次手術難度及術后痛苦小、住院時間短，一直被推薦為治療單純性和部分復雜性尿道狹窄的首選方法[2]。

3.2 手術操作經驗 筆者經多年實踐體會認為:充分切開狹窄環，盡量切除瘢痕組織，是減少術后再次狹窄的關鍵。由于尿道狹窄多為環狀，且易復發，故應多點放射狀切開，采用刺切。前尿道重點切5～7點處，以防損傷陰莖海綿體，后尿道重點切10點～2點處，以防損傷直腸。在窺鏡直視下尿道內切開基礎上，電氣化較徹底切除瘢痕組織，可減少復發提高療效。[3]但切的深度要適當，瘢痕組織較硬為白色，且不易出血，瘢痕薄弱處色紅，易出血，要淺切，對瘢痕組織電切過深可能導致尿道穿孔[4]。當尿道鏡通過狹窄處后，換用電切鏡，用袢狀電刀，切除瘢痕組織。對鄰近尿道外括約肌處的狹窄，不宜切開過深，切除瘢痕亦要適度，以切除后電切鏡鞘能夠無阻力通過尿道且局部組織變軟而有彈性為準，避免發生尿失禁。汽化電切時盡可能不用電凝，以減少術后瘢痕形成再狹窄。術后一般留置F18～F20雙腔尿管，留管時間2～4周，起到持續擴張尿道作用，預防再狹窄。留置導尿管期問要注意尿道口消毒護理，預防感染，勿使導尿管壓迫尿道。拔除導尿管后要定期擴張尿道。

3.3 對本組病例隨訪觀察，36例治愈，1例復發后再次治療效果滿意。如僅用冷刀切開狹窄段，不能完全切除瘢痕組織且可形成活瓣樣瘢痕組織，不能預防再粘連狹窄導致復發;而僅用汽化電切電切鏡往往不能通過狹窄段，手術難以進行;冷刀內切開聯合汽化電切治療不僅解決了汽化電切鏡通過，又能徹底切除狹窄段的瘢痕組織，安全治愈率高，可被推薦為治療尿道狹窄的最佳方法。

[1]董登云.尿道狹窄的外科治療(附19例報告)．解剖與臨床，2007，12(2):119，121．

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學．第2版.濟南:山東科學技術出版社，2004:855-856．

[3]李保印，宏民，閆擁民，等.窺視下尿道內切術治療尿道狹窄/閉鎖(附87例報告).中國內鏡雜志，2007，(4):52 54．

[4]徐月敏主編.泌尿修復重建外科學．北京:人民衛生出版社，2007:258-263．