大面積腦梗死伴腦疝的手術治療分析

馬連柱

大面積腦梗死常因梗死的面積較大，且存在嚴重的腦積水，繼發急性腦疝，內科治療效果較差，死亡率可達80% ～90%[1]，臨床多采用大去骨瓣減壓術進行治療，生存率能夠得到明顯提高，但術后患者均存在一定的功能喪失情況。本文總結分析了我院今年來采用去骨瓣減壓術聯合硬模擴大修復術治療大面積腦梗死伴腦疝的方法及效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經外科2006年2月至2010年12月收治的大面積腦梗死伴發腦疝患者32例為研究對象，其中男21例，女11例;年齡在42～76歲，平均年齡(61.3±5.8)歲。其中伴有高血壓病史者25例，伴有腦供血不足者7例。所有患者CT及腦動脈供血的范圍一致，存在大片的低密度區，占位性的腦水腫，中線結構出現移位，環池受壓后變窄或者消失，可見同側的腦室受擠后縮小，外側裂池消失，三腦室變小或者消失。MRI清晰顯示出缺血性腦梗死范圍及腦軟化、腦出血的情況。其中大腦中動脈梗死者23例，大腦后動脈梗死者9例。手術之前已發生腦疝形成，出現一側或者雙側的瞳孔散大，患者呼吸基本平穩或者稍節律不齊。腦疝發生之后2 h～1 d內手術，平均(6.3±3.1)h。

1.2 手術方法 本組所有患者行去骨瓣減壓術聯合硬膜擴大修補術:全身麻醉成功后患者取仰臥位，用頭托進行頭部固定，將患側朝上，采用額顳頂的大問號切口入路，前方自發際內近中線起，沿著中線旁向后，避過頂結節，下達顳部，向前延伸，早耳前顴弓的上方1 cm處中止，注意切開時對顳淺動脈的保護;額顳頂的大骨瓣行開顱，骨瓣去除，咬除顳骨向下至中顱窩底;硬膜放射狀剪開，外減壓徹底，取自體得骨膜或者顳肌筋膜行擴大修補硬膜，在硬膜外和硬膜之下置入硅膠引流管各一根，常規進行頭皮分層縫合;術畢給予抗生素預防感染治療及脫水、對癥支持治療;在拆線之后盡快的給予高壓氧、神經營養、改善微循環及復鍛煉治療。

1.3 觀察指標 觀察患者的術后存活率及死亡原因，術后隨訪6個月，采用格拉斯哥預后評分標準(GOS)評價患者恢復情況[2]。其中死亡為1分，植物生存為2分，重度殘疾，生活無法自理，需他人進行照顧為3分，重度殘疾，可自理生活但無法完成正常工作和生活為4分，恢復良好，能夠完成正常學習和工作為5分。

2 結果

本組研究對象術后存活25例，生存率為78.1%，死亡7例，死亡率為21.9%，其中3例術后2 d內出現呼吸循環衰竭死亡，2例術后5 d內出現腦梗死后腦出血死亡，4例術后3個月內陸續出現多器官的功能衰竭死亡。存活患者術后3 d復查顱腦CT見中線結構明顯恢復，11例患者梗死面積明顯縮小。生存患者術后進行6個月隨訪，其中GOS2分3例，3分14例，4分8例，優勢半球梗塞者存在一定程度的運動型失語，認知功能良好。

3 討論

在腦梗死發生之后會出現致命性的占位腦腫脹，多在發病之后數小時內出現腦水腫，且水腫高峰期為3～5 d，一般在2～3周之后逐步消退。其中腦梗死之后的腦腫脹易導致高顱壓的出現，相繼出現腦組織的移位，導致梗死的面積進一步的擴大，這是患者的病情迅速惡化重要原因之一。有研究報道大腦梗死后伴有腦疝發生的機率在15% ～20%，其保守治療的病死率甚至高達70%～90%，能夠幸存的也多為重殘或者植物生存[3]。

采用去骨瓣開顱減壓術能有效的降低患者的顱內壓，對腦脊液的循環及腦血液的循環有著較好的改善效果，能夠快速降低腦水腫的程度，灌注壓及血管分支血供得到提升，缺血區域的腦血流得到改善，腦組織的壞死明顯減少，術后能夠檢查發現明顯的腦移位糾正，對于防止繼發性的腦功能的損害有著較好的效果，降低了患者的致殘率和并發癥的發生幾率，對于患者生命的挽救，生活質量的提高作用重要。即使部分左側腦梗死患者，語言功能及視覺功能也能得到一定程度的恢復。注意手術中應根據患者術前的CT或者MRI顯示的腦梗死范圍，切除掉大部分的缺血壞死腦組織，對于周邊的半暗帶腦組織給予保留，對于優勢半球的切除應選擇壞死額極或者顳極，功能區的腦組織不給于切除，去骨瓣之后減壓較充分，能夠有效的防止術后出現腦膨出[4]。術后復查可見中線的移位得到明顯緩解，腦室系統得到通暢，術后腦膨出未發生，腦脊液口腦血流循環恢復，繼發性的腦損害的發生明顯降低。

綜上所述，本文通過總結分析我院今年來采用去骨瓣減壓術聯合硬模擴大修復術治療大面積腦梗死伴腦疝的方法及效果可以看出，去骨瓣減壓術為大面積腦梗死伴腦疝患者有效的治療方法，能夠快速緩解腦梗死之后的繼發性腦水腫所導致的高顱壓，降低患者的死亡率及致殘率，提高患者術后的生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]楊建軍.去骨瓣減壓、頹肌瓣大腦表面貼敷術治療大面積腦梗死致腦疝的體會.中華神經外科雜志，2003，19(4):318．

[2]陳大偉.大面積腦梗死外科治療50例臨床分析.中國老年學雜志，2006，26(1):111-112．

[3]朱妍.急性大面積腦梗死合并腦疝患者的手術治療.中國現代神經疾病雜志，2005，5(3):197‐198．

[4]郄光峰.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床分析.中國臨床神經外科雜志，2009，14(6):369‐370．