大面積腦梗死伴腦疝的手術(shù)治療分析

馬連柱

大面積腦梗死常因梗死的面積較大，且存在嚴(yán)重的腦積水，繼發(fā)急性腦疝，內(nèi)科治療效果較差，死亡率可達(dá)80% ～90%[1]，臨床多采用大去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，生存率能夠得到明顯提高，但術(shù)后患者均存在一定的功能喪失情況。本文總結(jié)分析了我院今年來采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合硬模擴(kuò)大修復(fù)術(shù)治療大面積腦梗死伴腦疝的方法及效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經(jīng)外科2006年2月至2010年12月收治的大面積腦梗死伴發(fā)腦疝患者32例為研究對象，其中男21例，女11例;年齡在42～76歲，平均年齡(61.3±5.8)歲。其中伴有高血壓病史者25例，伴有腦供血不足者7例。所有患者CT及腦動脈供血的范圍一致，存在大片的低密度區(qū)，占位性的腦水腫，中線結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位，環(huán)池受壓后變窄或者消失，可見同側(cè)的腦室受擠后縮小，外側(cè)裂池消失，三腦室變小或者消失。MRI清晰顯示出缺血性腦梗死范圍及腦軟化、腦出血的情況。其中大腦中動脈梗死者23例，大腦后動脈梗死者9例。手術(shù)之前已發(fā)生腦疝形成，出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)的瞳孔散大，患者呼吸基本平穩(wěn)或者稍節(jié)律不齊。腦疝發(fā)生之后2 h～1 d內(nèi)手術(shù)，平均(6.3±3.1)h。

1.2 手術(shù)方法 本組所有患者行去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù):全身麻醉成功后患者取仰臥位，用頭托進(jìn)行頭部固定，將患側(cè)朝上，采用額顳頂?shù)拇髥柼柷锌谌肼罚胺阶园l(fā)際內(nèi)近中線起，沿著中線旁向后，避過頂結(jié)節(jié)，下達(dá)顳部，向前延伸，早耳前顴弓的上方1 cm處中止，注意切開時對顳淺動脈的保護(hù);額顳頂?shù)拇蠊前晷虚_顱，骨瓣去除，咬除顳骨向下至中顱窩底;硬膜放射狀剪開，外減壓徹底，取自體得骨膜或者顳肌筋膜行擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，在硬膜外和硬膜之下置入硅膠引流管各一根，常規(guī)進(jìn)行頭皮分層縫合;術(shù)畢給予抗生素預(yù)防感染治療及脫水、對癥支持治療;在拆線之后盡快的給予高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)及復(fù)鍛煉治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的術(shù)后存活率及死亡原因，術(shù)后隨訪6個月，采用格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)(GOS)評價患者恢復(fù)情況[2]。其中死亡為1分，植物生存為2分，重度殘疾，生活無法自理，需他人進(jìn)行照顧為3分，重度殘疾，可自理生活但無法完成正常工作和生活為4分，恢復(fù)良好，能夠完成正常學(xué)習(xí)和工作為5分。

2 結(jié)果

本組研究對象術(shù)后存活25例，生存率為78.1%，死亡7例，死亡率為21.9%，其中3例術(shù)后2 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡，2例術(shù)后5 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死后腦出血死亡，4例術(shù)后3個月內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)多器官的功能衰竭死亡。存活患者術(shù)后3 d復(fù)查顱腦CT見中線結(jié)構(gòu)明顯恢復(fù)，11例患者梗死面積明顯縮小。生存患者術(shù)后進(jìn)行6個月隨訪，其中GOS2分3例，3分14例，4分8例，優(yōu)勢半球梗塞者存在一定程度的運動型失語，認(rèn)知功能良好。

3 討論

在腦梗死發(fā)生之后會出現(xiàn)致命性的占位腦腫脹，多在發(fā)病之后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，且水腫高峰期為3～5 d，一般在2～3周之后逐步消退。其中腦梗死之后的腦腫脹易導(dǎo)致高顱壓的出現(xiàn)，相繼出現(xiàn)腦組織的移位，導(dǎo)致梗死的面積進(jìn)一步的擴(kuò)大，這是患者的病情迅速惡化重要原因之一。有研究報道大腦梗死后伴有腦疝發(fā)生的機(jī)率在15% ～20%，其保守治療的病死率甚至高達(dá)70%～90%，能夠幸存的也多為重殘或者植物生存[3]。

采用去骨瓣開顱減壓術(shù)能有效的降低患者的顱內(nèi)壓，對腦脊液的循環(huán)及腦血液的循環(huán)有著較好的改善效果，能夠快速降低腦水腫的程度，灌注壓及血管分支血供得到提升，缺血區(qū)域的腦血流得到改善，腦組織的壞死明顯減少，術(shù)后能夠檢查發(fā)現(xiàn)明顯的腦移位糾正，對于防止繼發(fā)性的腦功能的損害有著較好的效果，降低了患者的致殘率和并發(fā)癥的發(fā)生幾率，對于患者生命的挽救，生活質(zhì)量的提高作用重要。即使部分左側(cè)腦梗死患者，語言功能及視覺功能也能得到一定程度的恢復(fù)。注意手術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的CT或者M(jìn)RI顯示的腦梗死范圍，切除掉大部分的缺血壞死腦組織，對于周邊的半暗帶腦組織給予保留，對于優(yōu)勢半球的切除應(yīng)選擇壞死額極或者顳極，功能區(qū)的腦組織不給于切除，去骨瓣之后減壓較充分，能夠有效的防止術(shù)后出現(xiàn)腦膨出[4]。術(shù)后復(fù)查可見中線的移位得到明顯緩解，腦室系統(tǒng)得到通暢，術(shù)后腦膨出未發(fā)生，腦脊液口腦血流循環(huán)恢復(fù)，繼發(fā)性的腦損害的發(fā)生明顯降低。

綜上所述，本文通過總結(jié)分析我院今年來采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合硬模擴(kuò)大修復(fù)術(shù)治療大面積腦梗死伴腦疝的方法及效果可以看出，去骨瓣減壓術(shù)為大面積腦梗死伴腦疝患者有效的治療方法，能夠快速緩解腦梗死之后的繼發(fā)性腦水腫所導(dǎo)致的高顱壓，降低患者的死亡率及致殘率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]楊建軍.去骨瓣減壓、頹肌瓣大腦表面貼敷術(shù)治療大面積腦梗死致腦疝的體會.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(4):318．

[2]陳大偉.大面積腦梗死外科治療50例臨床分析.中國老年學(xué)雜志，2006，26(1):111-112．

[3]朱妍.急性大面積腦梗死合并腦疝患者的手術(shù)治療.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5(3):197‐198．

[4]郄光峰.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(6):369‐370．